单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑血管意外后康复,*,脑血管意外康复,脑血管意外康复,卢哲 南阳市医学高等专科学校第一附属医院康复医学科副主任 康复主治医师,河南省医师协会康复分会委员，南阳市医学会物理与康复医学会副主任委员，曾主持南阳第一个康复重点专科创建，南阳康复医院创建，擅长脑卒中后遗症，脊髓损伤，骨关节损伤，颈肩腰腿疼痛，各种姿势异常疾患的康复治疗。能够科学的制定各种康复治疗方案。主持省市级科研成果5项，发表各级各类论文10余篇，康复专利3项。,脑血管意外康复课件,脑血管意外后康复,3,了解的脑血管意外的病因及分类,熟悉脑梗死与脑出血的鉴别,熟悉脑血管意外的临床表现,掌握脑血管意外的康复评定,掌握脑血管意外的康复治疗,教学目标,脑血管意外后康复3了解的脑血管意外的病因及分类熟悉脑梗死与脑,脑血管意外后康复,4,脑血管意外的临床诊治,脑血管意外的临床康复,教学内容,脑血管意外后康复4脑血管意外的临床诊治脑血管意外的临床康复教,脑血管意外后康复,5,第一节 脑血管意外的临床诊治,一 脑血管疾病的概述,（一）定义及流行病学,脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变,脑血管意外后康复5第一节 脑血管意外的临床诊治一 脑血管,脑血管意外后康复,6,脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高,中国城乡发病率约为110300/10万，年死亡率约500-740/10万，致残率约80%,脑梗死的发病率占总发病率的70%，脑出血占20%,康复医学的早期介入，使得各种后遗症的恢复率和10年存活率均有明显提高。,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,脑血管意外后康复6脑血管意外发病率、死亡率和致残率很高中国城,（二）病因及危险因素,1,脑血管病的病因,血管壁病变,心脏病和血流动力学改变,血液成分和血液流变学改变,其他因素,2,脑血管病的危险因素,脑血管意外后康复,7,（二）病因及危险因素脑血管意外后康复7,脑血管意外后康复,8,缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致,脑血管痉挛引起短时间内脑供血障碍，在24h内症状得到缓解，称为短暂性脑缺血发作（TIA）,由于脑血管内血栓形成引起脑血管阻塞，称为脑血栓形成（cerebral thrombosis）,从脑部血管以外部位脱落的栓子顺血流阻塞了脑部的血管，称为脑栓塞（cerebral embolism）,出血性脑血管意外由脑血管破裂出血引起脑组织受压所致,出血破入脑实质为脑出血（cerebral hemorrhage）,出血破入蛛网膜下腔，称蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）,临床上根据既往病史，颅高压症状、中枢性瘫痪表现、病理反射阳性，结合影象学CT、MRI检查，可以对脑血管意外作出明确诊断,（三）临床分类,脑血管意外后康复8缺血性脑血管意外是由脑血管阻塞所致出血性脑,脑血管意外后康复,9,二、临床诊断与处理,1 脑血栓形成,脑动脉主干和皮质支硬化或病变,1）类型,大面积脑梗死,分水岭脑梗死,出血性脑梗死,多发性脑梗死,脑血管意外后康复9二、临床诊断与处理1 脑血栓形成,脑血管意外后康复,10,2)临床表现,1 一般特点,安静起病，一般在发病后1-2天高峰,2 临床类型,完全性脑卒中,进展性脑卒中,可逆性缺血性神经功能缺失,血管造影发现的其他疾病,脑血管意外后康复102)临床表现1 一般特点,脑血管意外后康复,11,3 诊断与鉴别诊断,1 突然发病，迅速出现局限性神经缺失症状病持续24小时，具有脑梗一般特点,CT磁共振排除脑出血，瘤卒中，炎症性疾病,鉴别诊断,脑血管意外后康复113 诊断与鉴别诊断1 突然发病，迅速,急性脑血管疾病的鉴别诊断,脑血管意外后康复,12,急性脑血管疾病的鉴别诊断脑血管意外后康复12,脑血管意外后康复,13,4 治疗,1）急性期的治疗,超早期治疗 提高全民急救医师,再灌注脑保护,个体化治疗,整体化观念,危险因素干预,2）超早期溶栓治疗,3）抗凝治疗,脑血管意外后康复134 治疗1）急性期的治疗,脑血管意外后康复,14,4 治疗,4）脑保护治疗,5）降纤治疗,6）抗血小板治疗,7）外科治疗,8)基础治疗,9）康复治疗,10）预防性治疗,脑血管意外后康复144 治疗4）脑保护治疗,脑血管意外后康复,15,（二）脑栓塞,1 临床表现,任何年龄均可发病，中青年多见,多数意识清楚,局限性神经症状缺如与脑栓塞功能对应,栓子与原发性疾病相关,2 辅助检查,头部CT和MRI 脑脊液 其他检查,脑血管意外后康复15（二）脑栓塞1 临床表现,3,诊断与鉴别诊断,一般,CT,和,MRI,可鉴别,4,治疗,与脑血栓形成治疗相同,出血性梗死立即停止溶栓,脑栓塞的预防很重要,对气栓的处理,脑血管意外后康复,16,3 诊断与鉴别诊断 脑血管意外后康复16,脑血管意外后康复,17,（三）脑出血,1 临床表现,50岁以上 高血压患者 头痛头晕，呕吐，肢体瘫痪，意识障碍，脑膜刺激征，癫痫发作,2 辅助检查,CT：确诊首选,MRI幕下出血，血管畸形意义较大,脑脊液 无CT下重要检查,脑血管意外后康复17（三）脑出血1 临床表现,脑血管意外后康复,18,（三）脑出血,3 诊断及鉴别诊断,详见上表,4 治疗,一般治疗 安静卧床休息,水电解质平衡和营养,脱水降颅压，减轻水肿,控制高血压,外科手术,5 预后,脑血管意外后康复18（三）脑出血3 诊断及鉴别诊断,脑血管意外后康复,19,第二节 脑血管意外的临床康复,一、脑血管意外后的功能障碍,（一）运动功能障碍,1 中枢性瘫痪的本质,脑血管意外后康复19第二节 脑血管意外的临床康复一、脑血,偏瘫功能恢复过程,功能恢复六阶段理论（见图）,中枢性瘫痪,痉挛、僵直、联合运动,联带运动的完成,分离运动出现,脑血管意外后康复,20,偏瘫功能恢复过程功能恢复六阶段理论（见图）中枢性,Brunnstrom,偏瘫上肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,手背到腰后,肘关节伸展，肩关节屈曲,90,度,肘关节屈曲,90,度，前臂旋前、旋后,出现分离运动,肘关节伸展，肩关节外展,90,度,肘关节伸展，肩关节上举,肘关节伸展，肩关节屈曲,90,度，前臂旋前、旋后,正常,脑血管意外后康复,21,Brunnstrom偏瘫上肢功,Brunnstrom,偏瘫下肢功能评价表,阶段,评价标准,无随意运动（弛缓期）,联带运动初期阶段（痉挛期）,联带运动达到高峰,出现部分分离运动,坐位膝关节伸展,仰卧位髋关节外展,仰卧位膝关节伸展位髋关节屈曲,出现分离运动,坐位、膝伸展、足背屈,坐位髋关节内旋,立位踝关节背屈,正常,脑血管意外后康复,22,Brunnstrom偏瘫下肢功,对侧性,联合反应,上肢,健侧屈曲 患侧屈曲,健侧伸展 患侧伸展,下肢,内收、外展，,内外旋（对称性）,健侧外展 患侧外展（外旋）,健侧内收 患侧内收（内旋）,屈伸运动,（相反性）,健侧屈曲 患侧伸展,健侧伸展 患侧屈曲,同侧性,联合反应,上肢屈曲 下肢屈曲,下肢伸展 上肢伸展,（,1,）联合反应,脑血管意外后康复,23,健侧屈曲 患侧屈曲健侧伸展,（,2,）共同运动（联带运动）,上肢,屈肌联带运动,伸肌联带运动,肩胛带,上抬、抬撤,前突,肩关节,屈曲、外展、外旋,伸展、内收、内选,肘关节,屈曲,伸展,前臂,旋后,旋前,腕关节,掌屈,背伸,手指,屈曲,伸展,下肢,屈肌联带运动,伸肌联带运动,髋关节,屈曲、外展、外旋,伸展、内收、内选,膝关节,屈曲,伸展,踝关节,背伸、内翻,跎屈、内翻,足趾,伸展,屈曲,脑血管意外后康复,24,（2）共同运动（联带运动）上肢屈肌联带运动伸肌联带运动肩胛带,（,3,）姿势反射,损伤平面以下低位中枢反射亢进,脊髓反射,腱反射亢进,延髓反射,姿势反射亢进,已被抑制的一些原始反射释放,病理反射（,+,）,霍夫曼反射（,Hoffmanns,）,巴彬斯基氏征,(Babinski),奥贲汉姆氏征,戈尔登氏征等,损伤平面以上的反射活动减弱或消失,大脑皮层及小脑平衡反射、调整反射减弱或消失,2,中枢性瘫痪恢复的过程,2,中枢性瘫痪恢复的过程,脑血管意外后康复,25,（3）姿势反射损伤平面以下低位中枢反射亢进2 中枢性瘫痪恢复,脑血管意外后康复,26,脑的可塑性,大脑功能的重组,3 中枢性瘫痪恢复的机制,脑血管意外后康复26脑的可塑性大脑功能的重组3 中枢性瘫痪恢,脑血管意外后康复,27,（二）感觉功能,深浅感觉的缺失和过敏,脑血管意外后康复27（二）感觉功能深浅感觉的缺失和过敏,脑血管意外后康复,28,（三）言语功能障碍,1 失语症,言语表达，听理解，,阅读，命名，书写,2构音障碍,脑血管意外后康复28（三）言语功能障碍1 失语症,（四）吞咽功能障碍,30-50%A,会出现吞咽障碍,脑干 真性延髓性麻痹,大脑半球 假性延髓性麻痹,延髓性麻痹,脑血管意外后康复,29,（四）吞咽功能障碍30-50%A会出现吞咽障碍延髓性麻痹脑血,脑血管意外后康复,30,注意力不集中,记忆力减退,学习和逻辑能力下降,（五）认知障碍,脑血管意外后康复30注意力不集中记忆力减退学习和逻辑能力下降,脑血管意外后康复,31,（六）心理障碍,卒中后抑郁，左侧大脑半球前部病变多见,脑血管意外后康复31（六）心理障碍卒中后抑郁，左侧大脑半球前,脑血管意外后康复,32,二、康复评定,（一）康复评定内容,1 全身状态评定,2 功能状态的评定,3 心理状态的评定,4 患者本身素质及环境评定,5 其他,脑血管意外后康复32二、康复评定（一）康复评定内容,脑血管意外后康复,33,（二）脑卒中的康复评定,1 脑损伤严重程度程度,格拉斯哥（GSC）轻中重度,脑卒中神经功能缺损程度表 3-3,美国国立研究院脑卒中评定量表3-4,2 脑卒中的功能障碍评定,1)脑卒中运动功能评定,脑血管意外后康复33（二）脑卒中的康复评定1 脑损伤严重程,Brunnstrom,运动功能评定,上 肢,手,下 肢,1,级,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,弛缓，无随意运动,2,级,开始出现共同运动或其成份，不一定引起关节运动,仅有极细微的屈曲,最小限度的随意运动,3,级,痉挛加剧，可随意引起共同运动，并有一定的关节运动,能全指屈曲，勾状抓握，但不能伸展,坐位和立位时，有髋、膝、踝的协同屈曲,4,级,痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式的运动；,1.,手能置于腰后。,2.,上肢前屈,90,（肘伸展）。,3.,屈肘,90,，前臂能旋前、旋后,能侧方抓握及拇指带动松开；手指能半随意的、小范围的伸展,1.,坐位，足跟触地，踝能背屈,2.,坐位，足可向后滑动，使屈膝大于,脑血管意外后康复,34,Brunnstrom运动功能评定上 肢 手,5,级,痉挛减弱，基本脱离共同运动，出现分离运动,1.,上肢外展,90,（肘伸展，前臂旋前）,2.,上肢前平举及上举过头（肘伸展）,3.,肘伸展位，肩前屈,3090,前臂能旋前、旋后,1.,用手掌抓握，能握住圆柱及球形物，但不熟练,2.,能随意全指伸开，但范围大小不等。,从共同运动到分离运动：,1.,健腿站，患侧髋伸展位能屈膝,2.,立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈,6,级,痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常,1.,能进行各种抓握；,2.,全范围的伸指；,3.,可进行单个指活动,但比健侧稍差,协调运动大致正常,1.,立位髋能外展超过骨盆上提的范围,2.,坐位，伸膝可内外旋下肢，并伴有足内外翻,脑血管意外后康复,35,脑血管