Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,一例糖尿病足伴发热的病例讨论,张雷,病例汇报,患者信息,患者：王某,性别：男,年龄：74岁,身高：171cm,体重：65kg,住院时间：2021年3月6日 2021年3月22日,因“口干、多饮、多尿15年，双足破溃2天入院,病例汇报,现病史,患者15年前无明显诱因出现口干、多饮，每日饮水量约3L，伴多尿，夜尿3-4次/天，到当地医院检查发现血糖高，具体不详，诊断“糖尿病，予阿卡波糖片(拜唐平1片口服 2/日，空腹血糖控制于10mmol/L左右。,10年前因血糖控制欠佳改用胰岛素治疗具体不详。,5年前开始出现手足麻木，怕冷，无视物模糊，无下肢疼痛、感觉异常，就诊于我院，诊断为“2型糖尿病，予诺和锐30早前12iu，晚前12iu降糖治疗，口干、多饮病症好转，手足麻木无明显改善，空腹血糖波动在8-11mmol/L。,病例汇报,现病史,1,个月前患者自行停用胰岛素，自服中药降糖，未规律监测血糖。,2,天前患者左足第一趾及右足第二、三趾因挤压出现破溃，伴双足麻木、肿胀，右足背红肿明显，影响行走，无发热，为进一步治疗来我院就诊,。,自发病以来，精神、食欲可，睡眠可，近期体重无明显改变，大便正常，小便增多，泡沫较多。,病例汇报,既往史：高血压病史16年，收缩压最高170mmHg，未规律降压治疗，偶服倍他乐克降压，平日收缩压波动在130-150mmHg,2021年于当地医院行冠脉造影发现冠心病，长期口服阿司匹林0.1g，1次/日。,1月前因夜间呼吸困难入我院心内科，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛，予抗血小板、降压等治疗后病症好转出院。,自诉对青霉素过敏，否认食物过敏史。,个人史：生长于山东省莱阳市，无疫区、疫情、疫水接触史，,无吸烟、饮酒史。,家族史：有一弟患有糖尿病，否认家族性肿瘤病史。,病例汇报,体格检查：,体温：36.5，脉搏：103次/分，呼吸：18次/分，血压：153/73mmHg。,右足背红肿，左足第一趾及右足第二、三趾局部破溃，左足第一趾破溃处3cm2cm，右足第二、三趾破溃范围22cm，可见黑色结痂，有渗出，无压痛，无脓液。,病例汇报,辅助检查：,2021-01-29我院动脉彩超：1、双侧颈动脉硬化伴斑块形成。,2、双下肢动脉硬化伴斑块形成。,3、双下肢深静脉未见明显异常2021-01-31我院胸部CT：心影增大；主动脉、双侧冠状动脉硬化。,2021-03-06我院入院测随机血糖24.7mmol/L。,病例汇报,入院诊断,1、2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病足,2、高血压2级极高危组,3、冠心病不稳定性心绞痛,4、颈动脉、下肢动脉斑块形成,主要实验室指标,血常规,日期,WBC,NEU,NEU%,RBC,HGB,CRP,PCT,Pro-BNP,3-7,10.44,6.90,66.1,3.65,113,80.1,0.071,4165,3-10,12.86,9.34,72.6,3.33,102,80.9,0.046,4479,3-12,14.46,11.38,78.7,3.41,104,164,0.074,6044,3-16,15.56,12.29,78.9,3.23,97,4227,3-17,14.60,12.29,81.7,3.10,93,182.7,0.149,主要实验室指标,肝肾功能,日期,ALT,AST,TBIL,DBIL,IBIL,LDL,TG,尿素氮,肌酐,3.7,9,12,30.1,6.6,23.5,2.52,0.69,8.6,82,3.13,33.6,3.17,29.9,20.4,6.4,14,内生肌酐去除率为63.96ml/min，提示肾功能轻度损害,其他主要实验室指标,日期,ESR,尿酮体,尿蛋白,尿白蛋白,尿微量白蛋白总量,mg/24h,尿蛋白定量,g/24h,尿微量白蛋白,/,尿肌酐,mg/mmol,3-7,87,+,+,273,20.8,3-8,207,197,0.79,尿微量白蛋白总量,197mg/24h,，提示为糖尿病肾病,期,查到少量,G-,双球菌,未查到真菌,细菌培养及药敏分泌物3-8,细菌培养及药敏分泌物3-12,细菌培养及药敏痰液3-19,患者血压及出入量情况,日期,血压,mmHg,输入液量,ml,排出液量,ml,3.6,153/73,3.7,134/60,3.8,149/74,2000,1500,3.9,2220,1400,3.10,2150,1500,3.11,3000,1700,3.12,133/62,3000,1700,3.13,137/67,2000,2900,3.14,126/65,2900,3000,3.15,119/61,1450,2250,3.16-3.22,122-134/64-74,螺内酯片,20mg qd,呋塞米片,20mg qd,其他检查：,3.8 彩超：肝、胆、脾、胰、双肾未见明显异常,3.13听诊双肺可闻及大量湿罗音,3.14心脏彩超：1.左心增大，左室射血分数明显降低，提示左心功能不全2.室间隔与左室壁增厚 3.主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣反流轻度,3.14 X线：1、双肺渗出性改变，考虑间质性肺水肿，不除外合并炎症，建议治疗后复查。2、主动脉粥样硬化。3、心影增大，请结合临床。4、左侧少量胸腔积液。,体温曲线及治疗经过,3,月,6,日入院,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17,日期,+,利奈唑胺,0.6g,q12h,左氧,0.2g,q12h,停抗菌药物,胰岛素泵,3.7-3.19,阿卡波糖,50mg,tid po,3.19-3.22,NS+,前列地尔注射液,100ml+10ug,bid,静滴,3.8-3.19,NS+,灯盏花素冻干粉针,100ml+40mg,qd,静滴,3.8-3.13,甲钴胺注射液,500ug,qd iv,3.8-3.22,曲美他嗪片,20mg,tid po,3.8-3.22,单硝酸异山梨酯缓释胶囊,50mg,qn po,3.8-3.22,苯磺酸氨氯地平片,2.5mg,qd po,3.8-3.22,阿司匹林肠溶片,0.1g,qd po,3.9-3.22,阿托伐他汀片,20mg,qn po,3.9-3.22,螺内酯片,20mg,qd po,3.9-3.22,呋塞米片,20mg,qd po,3.9-3.22,氯化钾缓释片,1g,tid po,3.14-3.21,日期,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,3.6,24.1,16.9,6.4,3.7,13.0,15.0,12.6,10.3,13.0,13.8,3.8,9.8,20.4,12.1,13.9,15.7,3.9,10.0,11.8,13.5,22.2,14.5,8.2,8.2,3.10,6.2,16.9,17.4,16.7,14.5,9.8,10.1,3.11,8.2,10.5,15.5,24.5,14.9,5.7,5.7,3.12,13.6,10.1,9.8,15.8,15.6,8.2,12.2,3.13,19.5,9.4,10.2,8.7,8.7,3.14,8.8,14.1,20.2,17.4,12.0,9.8,9.8,3.15,8.0,11.0,20.5,17.8,17.4,15.8,3.16,13.1,13.4,14.6,14.0,13.2,20.1,16.7,3.17,13.2,18.5,17.6,10.4,10.9,13.5,171.,3.18,12.2,15.0,17.9,16.9,13.3,15.4,3.19,11.3,14.8,14.3,13.2,13.3,11.1,17.6,3.20,10.3,7.2,8.9,8.4,9.5,8.5,3.21,11.1,9.0,9.3,8.5,10.0,7.9,8.2,出院诊断,1、2型糖尿病,糖尿病周围神经病变,糖尿病足,2、高血压2级极高危组,3、冠心病 不稳定性心绞痛,4、完全性右束支传导阻滞,5、颈动脉、下肢动脉斑块形成,讨论,该患者出现发热，考虑什么原因引起？,患者入院第三天分泌物培养：少量,G-,双球菌，第七天分泌物培养：金黄色葡萄球菌和无乳链球菌，是否应给予抗菌药物治疗，,左氧,0.2g,q12h,以及,利奈唑胺联合,是否合理,?,患者有无真菌感染可能？,感谢聆听,!,