单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,脑梗死病人的护理查房,查房内容,1,脑梗死的概述,2,脑梗死的分类、病因、临床表现、治疗,3,脑梗死病人病史、中医辨证及相关检查,4,护理查体,5,脑梗死的护理诊断及护理措施,6,健康教育,7,出院指导,1,、概述,脑梗死：又称缺血性卒中，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化，约占全部脑卒中的,70%,，临床最常见的类型为脑血栓形成和脑栓塞,。,2,、脑梗死的分类,脑栓塞,各种栓子（血流中异常的固体，液体，气体）沿血液循环进入脑动脉,脑血栓形成,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓,脑栓塞,各种栓子延血液循环进入脑动脉，引起急性血流中断而出现相应脑组织缺血、坏死及脑功能障碍。,什么是“栓子”呢？有血凝块、脂肪、空气、心脏瓣膜上的赘生物等。栓子来源可分为,心源性,、非心源性、来源不明性三大类。,任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年多见。安静与活动均可发病，以活动中发病多见。起病急骤。数秒或很短时间内症状发展至高峰。,症状和脑血栓形成相似，常见局限性抽搐、偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语等。意识障碍常较轻且很快恢复。严重者可致昏迷、死亡。,脑血栓形成,由于脑动脉粥样硬化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。根据血管闭塞的部位和范围不同，症状亦不同。,多发生在50-60岁以上的动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安静状态下发病。发病时意识清醒，少数病人有不同程度的意识障碍。,初期可有肢体麻木、无力、头晕、头痛等表现，2-3日内可出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、意识障碍等情况，严重者造成死亡。,脑血栓形成是中风发病率最高的，占全部中风病例的半数以上。,脑梗死的治疗,Brain,protection,treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbaric,oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,treatment,高压氧舱治疗,Control brain,edema,防止脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,早期溶栓是指发病后,6,小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有,尿激酶,:,是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；,链激酶,、,组织型纤溶酶原激活剂。,早期溶栓,降低脑水肿,当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用,20%,的,甘露醇,125250ML,快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。,高压氧舱治疗,高压氧舱治疗脑血栓形成的作用,提高血氧供应，促进侧枝循环形成；,在高压氧状态下正常脑血管收缩，增加病变部位脑血液供应；,脑组织有氧代谢增强，能量产生增多，为神经组织的再生和功能恢复提供,物质基础。,3,、简要病史,现病史,：患者李国成，男性，,84,岁。汉族。因“突发左侧肢体无力,1,天”于,2015,、,7,、,27,入院。神志清楚，轮椅推入病房，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，直径约,3mm,，精神欠佳，言语含糊，双眼球运动灵活，面纹基本对称，伸舌居中，颈软，左上下肢肌力,1,级，右侧肌力,5,级，四肢肌张力正常，腱反射对称（,+,），左侧病理征（,+,），脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，左肺少许湿性罗音及哮鸣音。入院体温,36,、,1,、心率,74,次分、呼吸,20,次分、血压,150,90Hg,。于,8,、,2,病情加重，神志浅昏迷，发热、咳痰无力、解黑色稀水样便，予病重通知，禁食水、监护、吸氧等应用。治疗上予以输血、止血、抗炎、护胃、补充电解质等应用。现神志转清，病情较前好转，流质饮食。,既往史,：,有高血压病史，尿毒症病史，无糖尿病，冠心病史。,中医诊断：,中风(阴虚风动),西医诊断,：,1.脑梗死,2.高血压3级(极高危),3.,尿毒症、肺部感染,？,中医辨证及证型：,患者以“偏肢无力,”,为主证，属中医“中风”范畴，舌红少苔，脉弦细，四诊合参，证属阴虚风动。患者年过半百，脏腑亏虚，尤以肝肾不足为甚，阴虚则阳亢动风。风中经络故而肢体麻木乏力，舌脉亦为阴虚风动之佐证。,中医的认识及治疗,本病,中医,称中风，由于发病后一般,意识,清楚，因此多属中风,中经络,。关于中风的,病因学说,，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如,金匮要略,认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如,刘河间,力主“心火暴盛”；,李东垣,认为“正气自虚”，,朱丹溪,主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。,张景岳,又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点,。,实验室检查异常指标,7,、,29,：总胆固醇,:,6.14mmol/l,甘油三酯,：,2.19mmol/l,尿素,9.56mmol/L,肌酐,132umol/L,7,、,30,：中性粒细胞,80.64%,8,、,2,：红细胞、血红蛋白,7,、,27MRI,示：右侧额、颞及岛叶多发急性梗死,7,、,28 CT,示：左肺上叶纤维增殖灶、左肺舌段少许炎性病变。,4,、护理查体,生命体征：,T:37,、,1,P:78,次分,R:20,次分,BP:150,80Hg,。,现基本情况：,患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，直径约,3mm,，精神欠佳，言语含糊，双眼球运动灵活，面纹基本对称，伸舌居中，颈软，左上下肢肌力,2,级，右侧肌力,5,级，四肢肌张力正常，腱反射对称（,+,），左侧病理征（,+,），脑膜刺激征阴性。双肺呼吸音粗，左肺少许湿性罗音及哮鸣音减轻。,5,、护理诊断与护理措施,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,1,、,清理呼吸道低效,1,、保持室内空气新鲜，每日通风,2,次，每次,15-30,分钟，并注意保暖。病室温度在,22,25,，湿度在,70%,80%,2,、予及时吸痰，加强,翻身拍背,教会病人正确咳嗽。,3,、予针刺百会、印堂、风池以醒脑开窍；针气海曋中、丰腴以降气化痰；灸神阙以回阳救逆、宣通血脉,。,患者痰液减少，能自行咳痰,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,2,、,躯体移动障碍：,与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关,1,、按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，防止坠床；,2,、尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；,3,、定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，可按摩曲池、三阴交、足三里等穴位。协助肢体被动活动促进患肢血运,患者肌力无明显改善，家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,3,、,有皮肤完整性受损的危险：与久病卧床，气血运行不畅有关,1,、受压部位予透明贴保护，必要时睡气垫床，每,2,小时给病人翻身,1,次，并注意翻身时避免推、拉、拖的动作，以免擦伤皮肤。,2,、保持单位清洁、干燥、无渣屑。便后及出汗多时及时擦洗，更换干净衣裤。,3,、注意合理进食，加强营养，增强抵抗力。,4,、每天热水泡脚，温水擦浴，促进机体血液循环,患者住院期间无压疮发生,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,4,、,语言沟通障碍：与疾病影响神经有关,1,、,与病人对话时要用简短易懂话语，清楚而缓慢，并给病人充分时间回答问题,。鼓励其交流，,指导可通过手势等身体语言以弥补和完成讲话内容。,2,、对讲话时出现单音、音调不正确不连贯者，应加猜测并予以澄清，使病人知道他的讲话已被听懂，使他乐于接受，反复矫正，重建语言功能。,患者可简单交流，可听懂指令。,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,5,、,生活自理缺陷 与偏瘫有关,1,、帮助病人完成晨、晚间护理，协助床上排便。,2,、,做好口腔护理、皮肤护理及会阴部护理，预防感染,3,、协助病人完成自理活动，鼓励病人寻求帮助。呼叫器放在病人枕边，听到铃声立即予以答复,病人卧床期间感到清洁舒适，生活需要得到满足。,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,6,、,有废用性萎缩的危险：与风痰阻络、经脉失养有关,1,、加强情志疏导，避免急躁恼怒情绪。,2.,当病情稳定抓紧早期功能锻炼。保持肢体的良好位置。被动运动和主动运动,a,定时按摩,:,按揉曲池、三阴交、阳陵泉等穴位；,b,对偏瘫肢体关节做无痛范围内的屈、伸、内旋、外展被动活动,C,翻身锻炼,:,协助、鼓励病人向健侧和患侧做翻身运动,逐渐从被动运动过渡到自主运动。每天锻炼时间不少于,2 h,。,患者家属能明白功能锻炼的重要性，掌握正确的功能锻炼方法,。,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,7,、,营养失调：低于机体需要量,1,、指导病人及家属了解合理的饮食搭配及每日需要量。,2,、制定饮食计划，包括进食种类、次数、量及食物温度。予清淡，易消化的饮食，并添加适量润肠食物，如蔬菜，水果等，以保持大便通畅。,3,、遵医嘱静脉补充能量,患者,能摄入足够的营养，体重保持原水平。,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,8,、,焦虑,与疾病知识缺乏，对预后悲观失望有关。,1,、,耐心听取患者主诉。,耐心解释病人及家属提出有关疾病的问题，做好入院介绍，并介绍主治医师及责任护士，,创造安静无刺激的休息环境,。,2,、,增加与患者沟通的次数，了解患者生活需求，讲解其它症状缓解的案例与心理鼓励，告知预后情况良好,患者目前情绪较稳定。,护理诊断,P,7,、,27,护理措施,I,7,、,27,效果评价,O,8,、,12,9,、,知识缺乏：,缺乏对疾病、治疗、预防等方面知识,1,、,告知本病治疗与预防的有关知识，避免精神紧张、情绪波动、用力排便、屏气、剧烈咳嗽及血压过高等诱发因素。指导病人配合检查，明确病因，尽早消除顾虑,2,、,告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，关心病人，保持良好的心态波，避免情绪波动及体力活动,患者目前情绪较稳定。,护理诊断,P,7,、,28,护理措施,I,7,、,28,效果评价,O,8,、,6,10,、体温过高：与肺部感染有关,1,、及时报告医生，遵医嘱用药，合理补液，防止虚脱，做好体温检测。,2,、病室通风。多饮水、松解盖被，加强物理降温，予温水擦浴。必要时予冰袋或冰毯应用。,3,、保持床单位舒适整洁，及时更换汗湿衣被，做好基础护理。,现患者体温正常,护理诊断,P,7,、,28,护理措施,I,7,、,28,效果评价,O,8,、,12,11,、,有脱管的危险,1,、向病人和家属做好宣教工作，避免过度牵拉尿管及尿袋，并妥善固定。,2,、对于尿道口松弛病人囊内,NS,注入量不可过少。,3,、若尿管不慎脱出，不能重新插入，应检查尿管是否完整，尿道口是否出血等，并汇报医生，妥善处理。,未发生脱管,护理诊断,P,7,、,28,护理措施,I,7,、,28,效果评价,O,8,、,12,12,、,有泌尿系统感染的危险,1,、指导患者多饮水，每日,1500-2000ml,。,2,、保持会阴部清洁，每日会阴擦洗,2,次。,3,、按需或按时夹放尿管，尿袋低于耻骨联合，防止逆行感染。,4,、教会病人膀胱括约肌训练方法,患者住院期间未发生感染,护理诊断,P,7,、,31,护理措施,I,7,、,31,效果评价,O,8,