单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,H7N9,禽流感防控,背景,自,2013,年,2,月以来，我国上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染,H7N9,禽流感,3,例，,2,例死亡。截至,4,月,5,日,23,时,30,分，全国确诊感染,H7N9,禽流感患者增至,16,人，其中,6,人死亡。人感染,H7N9,禽流感是由,H7N9,亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。是全球首次发现的新亚型流感病毒，目前，尚无证实有人与人之间传播的直接证据。,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。根据流感病毒核蛋白,(NP),和基质蛋白,(MP),抗原性的不同,将其分为,A,、,B,、,C,共,3,个血清型,它们除了核蛋白及基质蛋白抗原性不同外,还有不同的生物学特性。,A,型流感病毒除有可能感染人外,还感染许多其他种属的动物,如马、猪、禽类、海豹等,而,B,型和,C,型主要感染人,但从猪体中也曾分离到,C,型流感病毒。,A,型流感病毒的表面糖蛋白比,B,型和,C,型具有更高的变异性。在形态特征和分子生物学特征方面,A,型和,B,型都具有,8,个核酸片段,而,C,型的基因组只有,7,个片段。,一、病原学,禽流感病毒血清型为,A,型,其,HA,和,NA,很容易发生变异,是特异性抗原。根据,HA,和,NA,将禽流感病毒又分为若干亚型,其中,HA,抗原有,16,种,(H1,H16),NA,抗原有,19,种,(N1,N9),HA,不同亚型可以与,NA,的不同亚型相互组合形成,135,种的,HANA,流感病毒。它们之间可以相互构成若干血清亚型,亚型之间无交叉保护作用。,一、病原学,AIV,能通过抗原漂移、抗原转变而发生抗原性变化，产生致病性更强的生物变异株。抗原漂移是由编码血凝素和神经氨酸酶蛋白的基因发生突变引起的小幅度变异，其原因尚不清楚。抗原漂移的机制实质上是单一位点突变就能改变表面蛋白（,HA,或,NA,）的结构，因此也改变了它的抗原性，导致产生抗原性的变异体。,而抗原转变是在细胞感染两种不同的流感病毒时，病毒基因组的特定片段发生重组，有可能产生,256,种遗传学上不同的子代病毒。现普遍认为抗原漂移和抗原转变是世界上历次发生人类及家禽流感大流行的主要机制。其中血凝素,(HA),基因是变异最大的基因，,AIV,的抗原性和致病性在很大程度上取决于该基因的变异情况。,一、病原学,禽流感病毒可分为高致病性禽流感病毒、低致病性禽流感病毒和无致病性禽流感病毒。高致病性禽流感病毒目前只发现,H5,和,H7,两种亚型。由于种属屏障，禽流感病毒只在偶然的情况可以感染人，既往确认感染人的禽流感病毒亚型为,H5N1,、,H9N2,、,H7N7,、,H7N2,、,H7N3,，症状表现各不相同，可以表现为呼吸道症状、结膜炎、甚至死亡。,一、病原学,关于流感病毒的命名,1971,年提出了标准系,1980,年又进行了修订。即一株流感病毒的名称包括型,(A,、,B,或,C),、宿主来源,(,除人外,),、地理来源、毒株编号,(,如果有,),和分离的年代,最后的圆括号内附以,HA(H),和,NA(N),的抗原性说明,如,A/Duck/HongKong/Y439/97(H5N1),。,一、病原学,H7N9,亚型流感病毒既往仅在禽间发现。在荷兰、日本及美国等地曾发生过禽间暴发疫情，但未发现过人的感染情况。发现的,H7N9,亚型的,25,株流感病毒，美洲,13,株，亚洲,7,株，欧洲,5,株，均为,LPAI,，无感染人病例。,亚洲,7,株均来自野禽，韩国,5,株，蒙古,2,株。,此次报道的为人感染,H7N9,禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因,6,个片段,NP、M1、M2、PB1、PB2和PA,来源于,H9N2,禽流感病毒。,一、病原学,H7N9,亚型流感病毒,序列特点,耐药性分析,对烷胺类药物是耐药的，即,M2,蛋白,25-42,位氨基酸发生,S31N,突变。,HA,连接肽分析,HA,蛋白,339,位连接肽由单个（,PKG,R,GLFG,）碱性氨基酸组成，,根据既往研究，具有这种序列特点的病毒对禽类呈低致病性。,受体结合位点及其它重要位点分析,Shanghai/1/2013,的,HA,蛋白,226-228,位氨基酸属于禽源受体结合位点（为,Q,S,G,）。,Shanghai/2/2013,和,Anhui/1/2013,的,HA,蛋白,226-228,位氨基酸受体结合位点（,为,L,S,G,）,PB2,蛋白,627,位氨基酸为,K,，提示致病性增强。,NS1,蛋白,92,位氨基酸为,D,，与禽流感病毒一致，而与人流感病毒不同。,一、病原学,禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，,65,加热,30,分钟或煮沸（,100,）,2,分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活,1,周，在,4,水中可存活,1,个月，对酸性环境有一定抵抗力，在,pH4.0,的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力,1,年以上。,二、禽流感病毒的致病机理,禽流感病毒的致病力与其在宿主体内的复制有关，也与宿主细胞蛋白酶对其血凝素链的裂解能力有关。这决定于血凝素蛋白质裂解近旁碱性氨基酸的量。,AIV,的致病力是,AIV,上多项基因作用的结果，但大量比较研究表明，致病力与,HA,糖蛋白切割位点上的一组碱性氨基酸有关，,HPAIVD,的这组氨基酸序列的最小单位,B-X-B-R,，其中,B,为碱性 氨基酸，精氨酸或赖氨酸，,X,为非碱性氨基酸，,R,为精酸。病毒与细胞膜的融合需,HA,上的切割位点体现出切割活性，也就是要受到蛋白酶切割后方可产生融合，从而使病毒基因穿入细胞浆完成一次感染过程。细胞内识别和切割,HA,糖蛋白的特异蛋白酶在体内不同细胞内的活力决定了病毒在体内的分布。,二、禽流感病毒的致病机理,对,HPAIVD,的,H5,和,H7,亚型，由于它们的切割位点上存在一系列碱性氨基酸，细胞内的类枯草杆菌碱性蛋白使得这种切割更容易发生。由于宿主的大多数细胞都有这种蛋白酶，所以,HA,的切割在宿主细胞内发生，这就是,HPAIVD,引起严重病症和高死亡率的原因。由于几乎所有细胞都能产生切割,HPAIVD,上,HA,的蛋白酶，故,HPAIVD,再感染下一个细胞时不再需要外源性的蛋白酶帮助即可产生感染；非,HPAIVD,在,HA,切割位点上仅有单一碱性氨基酸,(,精氨酸,),，它只能被类胰蛋白酶所识别，而这种酶可能只存在呼吸道和肠道细胞，所以非,HPAIVD,的复制仅限于这些特位，故引发的病症也是有限的。,二、禽流感病毒的致病机理,非,HPAIVD,的,HA,切割所需要的蛋白酶只存在于这些部位，如没有胰蛋白酶的帮助是不能完成下次感染的，但有些低致病力的,AIV,也可能在无胰酶存在的情况下感染细胞培养物。很显然，氨基酸序列才是,HPAIVD,和潜在,HPAIVD,的一个重要标志，这一标志已经被自然流行毒株和,HA,定点突变毒株所证实。此外，宿主,(,除了大群家禽外，还包括迁徙类和自由生活鸟类,),如果感染了一个以上的禽流感病毒，则这些不同种类的禽流感病毒就会在宿主体内发生遗传重组，这样便会产生新的病毒，其中含有来自不同病毒的,HA,和,NA,基因。在高密度饲养的商品鸡就会发生更高致病力的重组型病毒。,三、临床表现,根据流感的潜伏期及现有,H7N9,禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为,7,天以内。,（一）一般表现。,患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在,39,以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,三、临床表现,（二）实验室检查。,1.,血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。,2.,血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，,C,反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。,3.,病原学检测。,（,1,）核酸检测。对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用,real time PCR,（或,RT-PCR,）检测到,H7N9,禽流感病毒核酸。,（,2,）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离,H7N9,禽流感病毒。,三、临床表现,（三）胸部影像学检查。,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生,ARDS,时，病变分布广泛。,（四）预后。,人感染,H7N9,禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,四、诊断与鉴别诊断,（一）诊断。,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染,H7N9,禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒，或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,1.,流行病学史。发病前,1,周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。,2.,诊断标准。,（,1,）疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。,（,2,）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出,H7N9,禽流感病毒或,H7N9,禽流感病毒核酸检测阳性。,重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,四、诊断与鉴别诊断,（二）鉴别诊断。,应注意与人感染高致病性,H5N1,禽流感、季节性流感（含甲型,H1N1,流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（,SARS,）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,五、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。,（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。,（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,1.,神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（,Oseltamivir,）或扎那米韦（,Zanamivir,），临床应用表明对禽流感病毒,H5N1,和,H1N1,感染等有效，推测对人感染,H7N9,禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量,75mg,每日两次，重症者剂量可加倍，疗程,5-7,天，,48,小时内早期治疗最有效。扎那米韦成人剂量,10mg,，每日两次吸入。,2.,离子通道,M2,阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（,Amantadine,）和金刚乙胺（,Rimantadine,）耐药，不建议单独使用。,五、治疗,（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,（六）重症患者的治疗。重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。,1.,呼吸功能支持：,（,1,）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）。在需要机械通气的重症病例，可参照,ARDS,机械通气的原则进行。,无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。,有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用,ARDS,保护性通气策略。,（,2,）体外膜氧合（,ECMO,）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用,ECMO,。,（,3,）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气,(HFOV),。,2.,其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性