单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,1,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,创伤骨科患者,VTE,预防,创伤骨科患者VTE预防,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者,VTE,是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,据统计，全美因,VTE,造成的相关死亡每年超过,29.6,万例,DVT,预后较差,2,年死亡率,20%,8,年死亡率则高达,31%,10,的院内死亡是由,PE,导致,VTE,VTE,严重威胁着人类健康,静脉血栓栓塞（,VTE,）包括：,深静脉血栓（,DVT,）,肺栓塞（,PE,）,VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病,3,肺栓塞,肺动脉高压,静脉瓣的不可逆损伤,静脉反流,血栓后综合征（,PTS,）,DVT,并发症严重危害患者生活,严重影响病人的生活质量，,并导致高额的医疗费用！,肺栓塞DVT并发症严重危害患者生活严重影响病人的生活质量，,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,Tapson,N Engl J Med,2008;Anderson&Audet,www.outcomes-umassmed.org,深静脉血栓,(DVT),肺栓塞：骨科围手术期重要死亡原因,90%,的肺栓塞栓子来源于,DVT,肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,N Engl J Me,VTE,：容易漏诊，应重视预防,Goldhaber SZ et al.,Am J Med.,982;73:822,826;2.Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,约,80%DVT,是临床无症状的,70%,的致死性,PE,死后才能被发现,1,25%,的会发生猝死,1,沉寂的杀手！,VTE：容易漏诊，应重视预防 Goldhaber SZ et,VTE,的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤,妊娠和围产期,雌激素治疗,创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病,肾病综合征,脓毒血症,易栓症,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（,Virchows triad,）,VTE的产生和形成与以下因素有关恶性肿瘤创伤或手术房颤高凝状,7,骨科创伤易引发,VTE,严重骨科创伤及相应手术：,破坏血管壁,造成血流阻断,骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞,大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,涉及维柯氏三角三个方面,骨科创伤易引发VTE严重骨科创伤及相应手术：涉及维柯氏三角,8,创伤骨科的,VTE,发生率较高,历史数据,现代数据,创伤骨科的第一例,PE,和,DVT,来自尸检研究,1,20世纪90年代，各项先进的检测手段,进,入临床，证实,创伤骨科,VTE,的高发生率,2,1.McCartney J.Pulmonary embolism following trauma.Surg Gynecol Obstet.1935;61:369-379.,2.Sevitt S,Gallagher N.Venous thrombosis and pulmonary embolism:a clinicopathologic study in injured and burned patients.Br J Surg.1961;48:475-489.,创伤骨科的VTE发生率较高历史数据现代数据创伤骨科的第一例P,多种骨折均可导致,VTE,发生率升高,Eriksson BI,，,Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter,，,randomized,，,placebo-controlled,，,double blind study.Arch Intern,Med;163(11):1337-1342.,病种,DVT%,PE%,全部,近端,全部,致命性,髋部骨折,40-64,23-41,1-11,1-7.5,多发伤,29-63,8-32,6-7,0.1-1,脊柱脊髓损伤,47-90,17-35,5-11,0-0.8,骨盆或髋臼骨折,10-61,10-29,2-8,0.5-2,单侧下肢骨折,17-45,1-8,1-5,1,656,例因髋部骨折而手术的创伤患者,多种骨折均可导致VTE发生率升高Eriksson BI，La,10,发生,DVT,的创伤患者中：,下肢骨折患者比例超过,50%,2003,11,2004,10,天津医院创伤骨科一项前瞻性研究，,547,例新鲜四肢骨折患者中，,12.4%,发生,DVT,中华骨科杂志,2007,年,9,月第,27,卷第,9,期,Chin J Orth September 2007,Vo1,27,No,9,发生DVT的创伤患者中：下肢骨折患者比例超过50%2003,11,对于每一位,VTE,患者，预防降低费用,VTE,有效预防,降低院内外的,DVT/PE,发生,降低潜在,VTE,治疗费用,VTE,院内：,61620.74,元,院外：,45481.24,元,复发,VTE,：,6528.37,元,远期并发症,PTS,：,12969.75,元,/,年,CTEPH,：,74432.05,元,/,年,预防,治疗,99.2-161.3,元,/,日,预防降,低,费,用,对于每一位VTE患者，预防降低费用VTE有效预防降低院内外,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的药物预防,123创伤骨科患者VTE发生率高指南循证医学：创伤骨科患者,多国指南：,创伤是,VTE,重要的风险因素,1.ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会,EAST,多国指南：1.ACCP.2008美国东部创伤外科学会,ACCP,指南（,2008,版）：,外科手术和创伤是,VTE,的风险因素,外科手术,创伤,（重大创伤或下肢骨折）,2008,ACCP指南（2008版）：外科手术2008,ACCP,指南：髋部骨折、重度创伤可导致,VTE,发生率高达,80%,高危,极高危,低危,中危,年龄,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素,(,既往,VTE,病史、肿瘤、高凝状态,),的大手术。,年龄,40,岁，既往有,VTE,的大手术；髋膝关节置换术，,髋部骨折手术,，,重度创伤,，,脊髓损伤,。,年龄,40,岁，较小的外科手术,(30 min,以内,),，无其他危险因素，长期卧床。,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；年龄,40,岁，无危险因素的大手术。,远端,DVT,发生率,20,-40,，近端,DVT4,-8,，症状性,PE2,-4,，致命性,PE0.4,1,。,远端,DVT,发生率,40,-80,，,近端,DVT,10,-20,，症状性,PE,4,-10,，,致命性,PE,1,-5,。,远端,DVT,发生率,2,，近端,DVT 0.4,，症状性,PE 0.2,，致命性,PE0.01,。,远端,DVT,发生率,10%-20,，近端,DVT2,-4,，症状性,PE1,-2,，致命性,PE 0.1,-0.4,。,外科患者,VTE,危险分级,Chest.2008;133:381S453S.,ACCP指南：髋部骨折、重度创伤可导致VTE发生率高达80%,美国东部创伤外科学会,EAST,创伤患者,VTE,循证指南：,循证医学证明创伤是,VTE,的危险因素,创伤后发生,VTE,的,危险因素,美国东部创伤外科学会,EAST,1,级建议：,脊髓伤,或,脊柱骨折,是,VTE,的高危因素。,2,级建议：,高龄,增加,VTE,的危险；,严重创伤,和,大量输血,增加,VTE,的危险；,传统的高危因素包括,长骨和骨盆骨折、头部伤,等。,I,级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据,II,级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR,，,et al,。,J Trauma,，,2002,53:142-164.,美国东部创伤外科学会EAST创伤患者VTE循证指南：创伤后发,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科手术患者,VTE,危险分级,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南骨科手术患者VTE危,循证医学：,创伤患者,VTE,相关风险因素分析,VTE,相关风险因素（单变量分析）,风险因素,OR,值（,95%CI,）,年龄,40,岁,2.29(2.072.55),骨盆骨折,2.93(2.014.27),下肢骨折,3.16(2.853.51),脊髓损伤和瘫痪,3.39(2.414.77),脑外伤,(AIS,3),2.59(2.312.90),卧床时间,3,天,10.62(9.3212.11),静脉损伤,7.93(5.8310.78),休克（,BP,90mmHg,）,1.95(1.622.34),外科大手术,4.32(3.914.77),所有因素均,P,0.001,美国一项研究调查,36,个州的,268,家创伤中心超过,73,万例创伤患者资料，分析创伤患者的,VTE,的风险因素，,90%,创伤,VTE,患者均具备至少一项以上,VTE,风险因素,Frederick A,，,et al.,Am.J.Hematol.82:777782,2007.,循证医学：VTE相关风险因素（单变量分析）风险因素OR值（9,ACCP,指南推荐创伤患者预防,VTE,：,创伤患者血栓预防,1A,具有,至少一个,VTE,危险因素,的所有患者，建议在可能的情况下,均进行血栓预防,1,A,若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下,尽早开始药物预防,1B,若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，,推荐采用物理预防,1C,建议,血栓预防持续到出院,，包括住院,康复期,有风险因素,=,预防；,无禁忌证,=,药物预防