,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,卵巢过度刺激综合症发病机理及护理,1,卵巢过度刺激综合症发病机理及护理1,卵巢过度刺激综合征,（,ovary hyperstimulation syndrome,，,OHSS,）,发生于应用促排卵药物后的严重并发症,总体发生率约占接受促排卵患者的,20%,2,卵巢过度刺激综合征（ovary hyperstimulat,OHSS,特征及病理生理改变,特征,卵巢体积增大,毛细血管通透性增加,病理生理改变,体液从血管内大量渗出，导致胸腹水形成,血液浓缩，电解质紊乱,肝肾功能受损及血栓形成，继续发展甚至可危及生命,3,OHSS特征及病理生理改变特征3,发病机理,OHSS,发病机制至今不明,一种医源性疾病,最常发生于辅助生殖技术中为获得多个卵泡发育，从而提高成功率而施行控制性超排卵,(COH),后，也可发生于排卵障碍妇女药物诱发排卵时,4,发病机理 OHSS发病机制至今不明4,OHSS,发病机制一些公认的理论,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,血管内皮生长因子,前列腺素,血管通透因子,5,OHSS发病机制一些公认的理论肾素-血管紧张素-醛固酮系统5,肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统,卵巢存在肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统。外源性或内源性的,hCG,均可使血液及卵泡液中的肾素原增加，使其向肾素的转化增加，激活肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统。通过该系统的最终活性产物血管紧张素,，影响血管生成，并增加毛细血管的通透性。,6,肾素-血管紧张素-醛固酮系统 卵巢存在肾素-血管紧张素-醛固,血管内皮生长因子,血管内皮生长因子（,VEGF,）是导致,OHSS,血管通透性增加的主要因素。超排卵过程中，高水平的雌激素及,hCG,的使用诱导了,VEGF,的合成，,VEGF,水平升高引起血管内皮细胞增殖和毛细血管通透性增加。,7,血管内皮生长因子血管内皮生长因子（VEGF）是导致OHSS血,前列腺素,促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及,hCG,的使用可活化花生四烯酸转变成前列腺素所需要的环氧酶，二者共同促进前列腺素的分泌，使组织胺产生增加，并因而使毛细血管通透性增加，产生胸水和腹水。,8,前列腺素促超排卵药物使患者体内雌激素水平较高，以及hCG的使,血管通透因子,超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子,mRNA,的表达增加，从而使血管通透因子的水平上升。此外，超排卵可使淋巴细胞和巨噬细胞分泌更多的细胞因子，包括肿瘤坏死因子和白细胞介素,-1,、,2,、,6,、,8,。某些炎症介质的增加，如组织胺、五羟色胺，可造成毛细血管损害，毛细血管扩张和通透性增加。,9,血管通透因子超排卵使卵巢颗粒细胞的血管通透因子mRNA的表达,诊 断,10,诊 断 10,临床表现,发病时间,在,hCG,注射后,3-10,天,妊娠则出现于,hCG,注射后,12-17,天,此时与内源性,hCG,增高有关，双胎妊娠时更甚,11,临床表现发病时间11,临床表现,主诉,恶心、呕吐、腹胀、腹围增大、气急、体重增加、少尿,体检,胸水、腹水、甚至心包积液，成人呼吸窘迫综合症，血管栓塞，甚至多脏器衰竭,12,临床表现主诉12,临床表现,实验室检查,血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损,超声检查,卵巢体积增大，胸、腹水、心包积液等,13,临床表现实验室检查13,临床上较常用的分类,轻度,主诉症状加卵巢体积增大至,5cm,发生率为,8-23%,。,中度,轻度症状加超声发现腹水，卵巢体积,5cm-12cm,发生率为,1-6%,。,14,临床上较常用的分类 轻度14,重度,中度症状加临床腹水伴或不伴胸水、呼吸困难、血液浓缩，电解质紊乱，高凝状态，肝肾功能受损,发生率为,0.2-1.8%,。,极重度,危及生命体症：血管栓塞症、成人呼吸窘迫综合症,15,重度15,预防与治疗,16,预防与治疗 16,预 防,OHSS,是一种医源性疾病，预防是根本，应谨慎使用促排卵药物,17,预 防17,预防措施,(1),排卵障碍诱发排卵时，首选克罗米酚，克罗米酚抵抗才使用促性腺激素,18,预防措施(1)18,预防措施,(2),辅助生殖技术施行控制性超排卵,(COH),时注意识别高危人群，如,年龄较轻,体形瘦小,有,PCOS,表现的患者,对存在高危因素的患者应当,减少促性腺激素,(Gn),的初始用量,在超促排卵治疗中增加剂量需要十分小心,19,预防措施(2)辅助生殖技术施行控制性超排卵(COH)时注意识,预防措施,(3),在促排卵过程中严密监测,卵泡发育情况,卵巢大小,血,E2,水平,重视患者的主诉和体征,及时调整,Gn,用量,20,预防措施(3)在促排卵过程中严密监测 20,卵泡监测,卵泡期一开始就使用大量的,Gn,：卵泡幕集和发育数目大于,15,个，尤其是直径小于,15mm,的中小卵泡（,815mm,）为主者容发生,OHSS,。这些中小卵泡在注射,hCG,后能快速生长，使血,E2,分泌剧增而诱发,OHSS,。,当,815mm,的卵泡大于,10,个时应停用,HMG,观察，待小卵泡闭锁，优势卵泡可继续生长发育。,HMG/hCG,联用，,hCG,用量大于,1,万,U,，或者两激素重叠应用，或者间隔时间过短（小于,24,小时），易剌激中小卵泡继续发育（当中小卵泡大于,10,个时），出现,OHSS,。,21,卵泡监测卵泡期一开始就使用大量的Gn：卵泡幕集和发育数目大于,治疗周期血清,E2,水平,注射,hCG,前血清,E2,水平大于,4000pg/ml,，近,100%,发生,OHSS,，并在,3,天内迅速发展为重度,OHSS,。而血清,E2 1000pg/ml,时，一般不会发生,OHSS,。,在注射,hCG,前血清,E2,大于,2500pg/ml,为发生,OHSS,的“高危征象”，应取消,hCG,的注射，及时停用或减少,HMG,用量，并禁用,hCG,支持黄体功能，可避免,OHSS,的发生。,22,治疗周期血清E2水平注射hCG前血清E2水平大于4000pg,么么么么方面,Sds,绝对是假的,么么么么方面Sds绝对是假的,预防措施,(4),如果,血,E22500pg/ml(9175pmol/L),或双侧卵巢小卵泡数目,20,个,双侧卵巢径线,5cm,患者有明显主诉症状时,应采取相应的预防措施,24,预防措施(4)如果24,治疗周期中采取的必要措施,取消周期,减少,hCG,用量,合成,LH,或,GnRHa(,半衰期短,3-5h),取代,hCG(,半衰期长,30h),25,治疗周期中采取的必要措施取消周期25,caosting,方法：停用几天,Gn,，继续注射,GnRHa,，待,E2,后再用,hCG,26,26,白蛋白,预防作用,?,促性腺激素释放激素拮抗剂的应用,拮抗剂较之激动剂有减少,Gn,用量之优点,27,白蛋白预防作用?27,治 疗,28,治 疗 28,治 疗 目 的,OHSS,是一种自限性疾病，如无妊娠通常,10-14,天会快速自行消退,治疗目的,提供支持治疗，帮助患者渡过这一时期，避免发生更严重的并发症。,29,治 疗 目 的OHSS是一种自限性疾病，如无妊娠通常10-1,治疗（,1,）,轻度者,无需特殊治疗,嘱多饮水，高蛋白饮食，注意休息,避免剧烈活动以防止增大的卵巢发生扭转和囊内出血,指导患者自我监护,30,治疗（1）轻度者30,治疗（,2,）,中度或重度的,OHSS,患者应收入病房观察治疗,31,治疗（2）31,住院治疗原则,每日记录,24h,出入量、测腹围、体重,B,超观察胸腹水情况,测定肝肾功能、血液浓缩情况、血凝情况,32,住院治疗原则每日记录24h出入量、测腹围、体重32,住院治疗（,2,）,重度,OHSS,入院时往往处于低血容量状态，可给予,低分子右旋糖苷扩容,血浆或白蛋白,20g/,日保持胶体渗透压，输液速度为,100-150ml/h,平衡液含钾离子不宜使用,33,住院治疗（2）重度OHSS入院时往往处于低血容量状态，可给予,住院治疗（,3,）,必要时胸腹腔穿刺放胸腹水,大量腹水压迫肾脏使肾静脉回流受阻，当持续少尿，肾功能受损时或严重不适，呼吸困难时需放腹水,34,住院治疗（3）必要时胸腹腔穿刺放胸腹水34,腹腔穿刺放腹水的注意事项,腹腔穿刺时需,B,超定位，避开增大的卵巢，可经腹也可经阴道进针,放液时应注意心率、血压，如情况稳定一次可放液,3000ml,35,腹腔穿刺放腹水的注意事项腹腔穿刺时需B超定位，避开增大的卵巢,放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺,36,放腹水后，胸腔积液往往自行逍退，很少需要胸腔穿刺36,住院治疗（,4,）,肝素应用,血液高凝状态时可用肝素,5000IU 2,次,/,日，预防血栓形成,糖皮质激素应用,强的松,5mg 3,次,/,日以减少液体向胸腹腔渗出,37,住院治疗（4）肝素应用37,住院治疗（,5,）,慎用利尿剂,发生于,OHSS,的少尿主要由肾灌流量不足引起，如在血容量末纠正前使用利尿剂，反而加重血液浓缩，血栓形成。,38,住院治疗（5）慎用利尿剂38,住院治疗（,6,）,妊娠加重,OHSS,症状，且病程廷长，对极严重的,OHSS,患者，应采用人工流产终止妊娠。,39,住院治疗（6）妊娠加重OHSS症状，且病程廷长，对极严重的O,OHSS,病例分析,40,OHSS病例分析40,病例,1,：方,X,女,28,岁 住院号：,1070208,41,病例1：方X 女 28岁 住院号：107020841,病史摘要,主 诉：药流后,2,年未避孕不孕,月 经 及生育史：,14 4-7/30-40 LMP07.6.22,，有两次药流史。,辅助检查：,HSG:,右侧输卵峡部不通,诊 断：继发性不孕,右侧输卵管梗阻,42,病史摘要主 诉：药流后2年未避孕不孕42,治疗史：,07,年,7,月,2,日在腹腔镜下行右输卵管疏通术、盆腔粘连可松解术,术后,07.7.18,月经来潮。,7.22,开始给予,HMG75IU qd10,天,8.1,给予,HCG6000IU,43,治疗史：43,8,月,8,日出现恶心、腹胀、食欲减退 当日检查肝肾功能、血常规基本正常，血,-HCG 5.48 IU/L,B,超检查,B,超图片,44,8月8日出现恶心、腹胀、食欲减退 当日检查肝肾功能、血常规基,谢 谢！,THANK!,45,谢 谢！THANK!45,