单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆总管空肠吻合,胆总管空肠吻合,1,主要内容,病历简介、疾病相关知识及解剖,麻醉及手术体位、主要手术步骤,洗手护士管理要点,巡回护士管理要点,护理计划，包括诊断、措施和评价,2,主要内容病历简介、疾病相关知识及解剖麻醉及手术体位、主要手术,姓名：邱心亮,科别：肝胆外科,床号：,13,床,住院号：,0000171381,性别：男,年龄：,80y,现病史：患者自诉一月前感眼黄、肤黄小便颜色加深，无明显恶心呕吐及其他症状，偶右上腹饱胀不适，查体皮肤巩膜黄染。,初步诊断：梗阻性黄疸 胆总管占位 收入院,病历简介,3,姓名：邱心亮病历简介3,相关检查,4,相关检查4,相关检查,MR:,胆总管下端狭窄，肿瘤性病变待排，胆囊增大，胰管稍扩张。,血常规：正常,生化：丙谷,320,谷草：,180,谷氨酰胺转肽酶：,496,碱性磷酸酶,377,总胆,177.4,直胆,160.5,间接胆红素：,16.9,白蛋白,35.8g/L Ca199,增强,CT,：胆总管下端管壁增厚伴强化，管腔狭窄，胆管癌？,术前诊断：梗阻性黄疸 壶腹部肿瘤,5,相关检查MR:胆总管下端狭窄，肿瘤性病变待排，胆囊增大，胰管,疾病相关知识,临床上造成梗阻性黄疸的原因,:,胆管结石,胆管炎症,胆管肿瘤,胆管蛔虫症,胰腺炎,胰头癌,壶腹癌,十二直肠乳头癌,先天性异常等。,6,疾病相关知识 临床上造成梗阻性黄疸的原因:胆管结石,胆管炎,基本解剖,7,基本解剖7,基本解剖,8,基本解剖8,大家学习辛苦了，还是要坚持,继续保持安静,9,大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静9,1.胆总管下端梗阻，如胰头癌晚期不能施行根治性切除术。,2.胰头癌的分期手术。,3.胆总管下端恶性梗阻，胆囊管明显扩张。,手术适应症,10,1.胆总管下端梗阻，如胰头癌晚期不能施行根治性切除术。手术适,手术指征：梗阻性黄疸，胆管癌可能性大，患者及家属要求手术治疗，患者心肺功能良好。,拟施手术名称及方式：胆囊切除 胆肠吻合术,手术方式,11,手术指征：梗阻性黄疸，胆管癌可能性大，患者及家属要求手术治,术前评估（包括访视）,手术前一天访视病人，告知麻醉及手术注意事项，术前术中术后可能出现的情况及配合方法。并给予心理护理，解除或减轻病人焦虑和紧张情绪，使病人以最佳身心状态接受手术,。,12,术前评估（包括访视）手术前一天访视病人，告知麻醉及手术,胸科器械包、衣、单、盆、腹腔自动拉钩、无菌持物钳、吸引器、金属吸引器头、电刀（长、短）、腹腔引流管,、,双腔导尿管、引流袋、丝线（1#、4#、7#）、,8,根针,、留置针及贴膜、切口贴、脑室引流管、20和5ML注射器、悬吊拉钩、手套、吻合器、闭合器、钉仓。,用物准备,13,胸科器械包、衣、单、盆、腹腔自动拉钩、无菌持物钳、吸引器、金,麻醉及手术体位,麻醉 全麻插管,手术体位 仰卧位或胆囊区垫高,手术时间,2016.7.25,18,：,40,14,麻醉及手术体位麻醉 全麻插管14,手术步骤及配合要点,1,.,常规消毒铺巾。,2.取右腹直肌切口，切皮逐层进入腹腔。,23#,刀片切皮，电刀切开皮下逐层进腹，纱布两块，递腹自动拉钩,15,手术步骤及配合要点 1.常规消毒铺巾。15,3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变，显露肝门部胆总管区。,递中弯、电刀或组织剪分离，中弯钳带,4,号线结扎止血或电凝止血（肠系膜黏连则钳带,1,号线结扎止血）。,4.显露胆总管，先穿刺获胆汁后，纵行切开胆总管。,5ml,注射器穿刺定位、小圆针,1,号线与胆总管壁左右牵引,2,针，,11,号刀片切开，递吸引器吸净胆汁。,16,3.探查与显露进入腹腔，先行探查，确认胆道病变，显露肝门部,5.切断胆总管关闭胆总管十二指肠段残端,递组织剪、直角钳或电刀断胆总管，胆总管十二指肠残端用,4-0,可吸收线（,8,根针）缝合。,17,17,6.提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指肠悬韧带约15cm处切断空肠，将游离的空肠远段关闭。,递电刀打开肠系膜，中弯钳夹血管，,4#,线结扎，柯氏钳肠钳钳夹肠管，电刀离断，碘伏棉球消毒，小圆针,4,号线关闭远端肠管（闭合器,30,钉仓闭合），小圆针一号线加固缝合。,18,6.提起横结肠，顺其系膜向下，找到十二指肠空肠曲。在距十二指,7.将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。,递,电刀，在远端空肠开侧吻合口，递,4-0,可吸收线将空肠近切断与其吻合，小圆针,1,号线加固（,26,号吻合器，距离距离远端断端约,45cm,处系膜缘打开一小口，放置吻合器蘑菇头并荷包备吻合，近端放入,26,号吻合器，与备吻合处行侧侧吻合，闭合器闭合近端断端，并用小圆针一号线加固一层）。,远端,近端,19,7.将远段空肠上提60cm处与空肠近端行侧端吻合。远端近端1,8.,将空肠近端与远端上段做浆肌层缝合,3-4,针使之同步,递小圆针,4,号线缝合,9.,在横结肠系膜无血管区切开，将空肠远端上提至肝门处吻合,递电刀,20,8.将空肠近端与远端上段做浆肌层缝合3-4针使之同步20,10,.胆管与空肠行端侧吻合将自横结肠系膜裂隙上提的远段空肠，大小与整修后的胆管口相应，与之吻合。,递电刀，在远端空肠的侧面打开一小口，碘伏棉球消毒，,4-0,可吸收线（薇桥线）与胆总管断端吻合。,21,10.胆管与空肠行端侧吻合将自横结肠系膜裂隙上提的远段空肠,11,.检查肠蠕动是否良好，冲洗腹腔，肝缘下放置腹腔引流管，准备对数关腹，自右上腹壁引出。,递温盐水冲洗腹腔，摆放腹腔引流管，器械辅料对数。,22,22,12,.探查术域有无活动性出血，分层缝合腹壁切口。,空肠近端,空肠远端,避免吻合口狭窄,不易发生肠内容物逆流入胆总管,23,12.探查术域有无活动性出血，分层缝合腹壁切口。空肠近端空肠,洗手护士管理要点,提前洗手，有条不紊,熟悉解剖和术式，主动配合,认真清点，防止差错,严格执行无菌及无瘤技术，注意污染器械分开放置,妥善放置标本,24,洗手护士管理要点提前洗手，有条不紊24,巡回护士管理要点,术前访视，制定个性化护理计划,静脉通路的选择和血管保护,手术间按规范化布局正确连接各仪器设备，检查功能是否完好以备用,术中注意密切观察病人病情变化并给予保暖防止低体温的发生,层层防守预防切口感染,做好术后回访,25,巡回护士管理要点术前访视，制定个性化护理计划25,护理诊断及措施,恐惧与焦虑 与环境改变担心手术预后有关,护理措施,做好术前访视 注重围,手术期患者心理护理工作,耐心听取病人的倾诉，,理解、同情病人的感受,介绍相似成功病例提高患者,信心,26,护理诊断及措施恐惧与焦虑 与环境改变担心手术预后有关26,护理诊断及措施,体温过低 与手术间温度过低 术中冲洗腹腔 有关,护理措施,术中监测体温变化,及时调整手,术间温度保持手术间温度稳定,术中提前备温盐水以冲洗腹腔使用,术后加盖棉被注意保暖,27,护理诊断及措施体温过低 与手术间温度过低 术中冲洗腹腔,皮肤完整性受损 与手术时间长及未,正确使用电刀有关,护理措施：正确摆放体位,保证器械的供应 缩短手术时间,正确使用电刀及负极板,护理诊断及措施,28,皮肤完整性受损 与手术时间长及未 护理诊断及措,护理诊断及措施,组织灌注量不足 与术中失血 失液较,多有关。,护理措施：密切观察生命体征，注意出入 液量是否平衡。,保证输液通畅，根据病情及时 补液 和输血。,29,护理诊断及措施组织灌注量不足 与术中失血 失,护理诊断及措施,有受伤的危险 与患者全麻意识,未完全恢复有关,护理措施：,患者在手术前、后医护人员须全 程陪护，麻醉诱导期及术后苏醒期妥善固定患者防止因躁动而发生坠床。,正确使用对接车，护送病人途中拉起 护栏必要时使用约束带,30,护理诊断及措施有受伤的危险,评价,病人情绪稳定，能够配合,体温正常,皮肤完整，无压疮，无烫伤,患者安全，无坠床及意外伤害，安全返回病房,31,评价病人情绪稳定，能够配合31,手术次日访视病人，患者生命体征平稳，心理状况良好，对手术室无任何意见。,根据外科护理记录单及医生查房记录显示：患者者术后一般情况良好，于,8,月,5,号出院，出院时状况：进食后无不适主诉，黄疸明显消退。,术后回访,32,手术次日访视病人，患者生命体征平稳，心理状况良好，对手术室无,小结,1.通过护理查房，对胆总管空肠吻合术手术方法及配合要点有较全面的了解,2.明确巡回与洗手护士的分工协作关系。对每一例手术进行规范化配合。,33,小结 1.通过护理查房，对胆总管空肠吻合术手术方法,