*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护 理 体 格 检 查,主要内容,护理体检前准备,护理体检,护理体检后护理,定 义,护理人员运用自已的感官或借助于传统的检查器具，客观评估病人身体状况的最基本的检查法。,目的,：,发现病人有临床意义的症状,为确认,护理诊断,提供客观依据,护理诊断与医疗诊断的区别？,眼观,视诊,触诊,叩诊,听诊,手感,直接、间接,基本方法,注意事项,自我介绍，说明检查的目的和要求,站在病人右侧,按顺序进行,注意相邻部位的比较,全面、系统、规范、重点、正确,感谢病人的配合,护理体检前准备,自身准备,病人准备,环境准备,用物准备,护理体检内容,一般情况,头面部检查,颈部检查,肺部检查,心脏检查,腹部检查,皮肤黏膜检查,神经系统检查,四肢、脊柱、步态检查,一般情况,意识状态,面容,与表情,体型,营养状况,体质指数,=,体重,/,身高的平方,生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）,甲亢面容,二尖瓣面容,生命体征,测口温：置于舌下热窝时间为,3,分钟。,1,、询问是否活动或喝冰,/,热饮,2,、嘱咐患者不要咬体温表,3,、不可用于昏迷病人,测腋温：置于腋窝深处时间,10,分钟,1,、检查腋窝是否潮湿,2,、紧贴皮肤,3,、嘱患者屈臂过胸,生命体征,测脉搏：,30,秒,测呼吸：,30,秒，保持测量脉搏的姿势，看腹部（观察频率、节律、深浅度），判断呼吸运动方式。,测血压：,同一水平,袖带下缘距肘关节,2-3CM,松紧以一指为宜,听诊器不可塞于袖带内,头面部检查,头发、头皮,头颅,眼,耳,鼻,口腔,眼睑、球结膜、巩膜、瞳孔、反射,外耳、外耳道、乳突,鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻窦,口唇、粘膜、,扁桃体,、牙齿,度,不超过咽腭弓,扁桃体肿大分类,度,超过咽腭弓,度,达到或超过咽后壁中线,颈部检查,颈部,气管位置：三指法,浅表淋巴结,顺序：,耳前,耳后,枕部,颌下,胲下,颈前,颈后,锁骨上等,注意：,淋巴结的数目、大小、,部位、质地、活动度、,局部有无粘连,肺部检查,视诊：,胸廓外型,呼吸方式,触诊：胸廓扩张度,语言震颤,叩诊：,间接叩诊,清音,听诊：双侧肺部呼吸音,干,/,湿啰音,肺部叩诊顺序：自上而下、由外向内、左右对比,Q,：你是用哪种呼吸方式？,前：锁骨中线,（肺尖）,两乳头上方,两乳头下方，,第五肋间 肋前 线或腋中线,后：肩胛尖区,肩胛下角,肺底,（肩胛下角,三横指）,叩诊方法,左手中指第二指节为,叩诊板,右手中指指端以,垂直方向,叩击扳指,每次叩击,23,次，力量均匀,叩诊音,:,清音、鼓音、浊音、实音、过清音,心脏检查,视诊：心前区外形、心尖搏动,触诊：心尖搏动,叩诊：自下而上,由外向内,先叩左界后叩右界,逐一肋间叩诊,听诊：二尖瓣听心率及心律,各瓣膜听诊区,叩诊音：,清音变浊音,Q,：当测脉率,80,次,/,分，心率,90,次,/,分，该现象称为？,心脏瓣膜听诊区,二尖瓣区,M,：正常位于心尖部，即左侧第,5,肋间锁骨中线稍内侧。,肺动脉瓣区,P,：在胸骨左缘第,2,肋间。,主动脉瓣区,A,：在胸骨右缘第,2,肋间。,主动脉瓣第二听诊区,E,：,在胸骨左缘第,3,、,4,肋间。,三尖瓣区,T,：,在胸骨左缘第,4,、,5,肋间,。,腹部检查,视诊：,腹壁静脉,腹部外形,呼吸运动,听诊：,肠鸣音,正常,4-5,次,/,分钟。,触诊,：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部肿块,叩诊：,移动性浊音,（,1000ml,）,由两条水平线和垂直线将腹部分为,9,个区。,腹部分区,左下腹,腹部体表分区示意图,(,四区法,),右上腹,右下腹,左上腹,通过,脐,:,水平线、垂直线,将腹部分为四区,方 法：,右手四指并拢，手掌平放于腹部，利用掌指关节和腕关节的弹力，柔和地滑动触摸,顺 序：,从左下腹开始，逆时针方向，由,下向上，先左后右，仔细触诊,注 意：,观察患者反应与表情，对精神紧,张者，交谈转移注意力，减少腹肌紧张,腹部触诊,反跳痛：,压痛后，迅速将手抬起,腹痛加,重，称反跳痛,正常触诊：不疼痛,压痛,：该区域的脏器有病变,压痛点：,局限于,一点的压痛,如阑尾点、胆,囊点、季肋点、上输尿管点、中输尿管点、,肋脊点、肋腰点,压痛和反跳痛,门静脉高压时腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻时腹壁浅静脉血流分布方向,肠鸣音,减少或消失,：,(,-,分钟一次或听不到,),急性腹膜炎、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的,肠麻痹,肠鸣音,活跃,:(10,次,/,分,),但音调不高亢：,饥饿、急性肠炎、胃肠出血、服用泻药后；,肠鸣音,亢进,:,频率增加，响亮、高亢甚至金属声,机械性肠梗阻,腹部听诊,让患者仰卧，自腹中部脐平面向一侧,叩诊,，叩由鼓音为,浊音,时，扳指不动，,令患者卧转向另一侧，再叩,如该处由,浊音变,为鼓音，即称为,移动性浊音,(,表明腹水,1000ML,）,腹水叩诊,皮肤黏膜,顺序：面部,耳后,胸前,上肢內,上肢外,手指,下肢內,下肢外,压胫前,内踝上,趾,皮下出血,水肿 隐形及显性,心源性水肿,-,身体低垂部,肾源性水肿,-,眼睑和面部,肝源性水肿,-,腹水,2,mm-,瘀点,3-5,mm-,紫癜,5,mm-,瘀斑,蝶形红斑,苍白,蜘蛛痣,斑丘疹,皮肤湿冷,贫血,休克,猩红热,肝硬化,系统性红斑狼疮,皮肤黏膜,神经系统检查,浅反射：角膜反射,腹壁反射,深反射：膝腱反射,病理性反射：,巴彬斯基反射,四肢、脊椎、步态检查,指间关节运动,肘关节运动,膝关节运动,髋关节运动,脊柱,步态,肌力,护理体检后护理,安置病人，整理用物,洗手,记录操作的过程及阳性体征，签名,