,单击此处编辑母版标题样式,*,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性心肌梗死的诊断与治疗,急性心肌梗死的诊断与治疗,1,急性心肌梗死心电图的特征,心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极的异常，主要为病理性,Q,波的出现和的改变。,1.,节段性,2.,坏死、损伤及缺血改变同时存在,坏死型 波,损伤型 段抬高,缺血型 波倒置,3.,特有的演变规律（动态变化）,急性心肌梗死心电图的特征心肌梗死的心电图表现为心肌除极和复极,2,心肌梗死ECG的演变及分期,心肌梗死ECG的演变及分期,分期 时间 心电图表现,早期（超急性期）,数分钟 ST抬高T高大 无Q波,急性期,小时日周 T下降倒置,ST抬高下降,Q波出现,近期（亚急期）,数周月 ST段正常,Q波、T波改变,陈旧期（愈合期）,36月后 ST-T正常或T稍异常Q波,心肌梗死ECG的演变及分期心肌梗死ECG的演变及分期,3,心肌梗死心电图特征性演变,数,minh,数,hd;w,数,wm,36m,后,心肌梗死心电图特征性演变数minh数hd;w数wm3,4,坏死型波,1、产生机制,正常的心室除极首先从室间隔开始，由心内膜下心肌向心外膜下心肌扩布，形成波群，在正常人，波群的前的向量大致指向左下方偏后。因此，当某一部分心肌坏死时，该处不会产生心电向量，综合向量将背离梗死区，因此在面对梗死区的导联上出现坏死型波或波，而对应导联上则出现波增高。虽尚有争论，但已得到广泛认可。,波型心肌梗死透壁型心肌梗死,无波型心肌梗死非透壁型心肌梗死,与,心肌梗死部位、梗死范围、梗死心肌的厚度,有关,2、典型会出现波，标志着心肌梗死已经形成。,3、,病理性波,的诊断标准是：波时限,4,，/振幅1/4。,坏死型波1、产生机制,5,相关血管供血情况,前间壁,由左前降支的间隔支供血。,前壁,主要由左前降支供血。,前侧壁,由左前降支的对角支或左回旋支（主要是钝缘支）供血。,高侧壁,由左回旋支或左前降支供血。,广泛前壁,由左主干或较粗大的左前降支供血。,下壁,由左前降支、左回旋支（左优势型）或右冠状动脉（右优势型）供血。,正后壁,由右冠状动脉（右优势型）或左回旋支（左优势型）,相关血管供血情况前间壁由左前降支的间隔支供血。,6,急性心肌梗死的定位诊断,阻塞的冠状动脉 梗死部位 导联,左前降支（间隔支）前间壁,V1-V2,（,V3,）,左前降支（心尖）前壁,V2-V4,左前降支、左回旋支 前侧壁,V5-V6,（,、,avL,）,左前降支、左回旋支 高侧壁,、,avL,（,V5-V6,）,左前降支 广泛前壁,、,avL,、,V1-V6,右冠状动脉或左前降支 下壁,、,、,avF,左回旋支 正后壁,V7-V9,右冠状动脉 右室,V3R,、,V4R,、,V5R,右冠状动脉、左回旋支 下后壁,、,、,avF,（,V7-V9,）,仅供参考,急性心肌梗死的定位诊断 阻塞的冠状动脉,7,心电图诊断梗死相关动脉，对,左前降支,可靠性最大，,正确率,90,。对,右冠状动脉,次之，对,左回旋支,最差。,前间壁,和,前壁,导联能独立反映左前降支病变，,右室,导联可独立反映右冠状动脉病变，但左回旋支缺乏独立表现的部位导联。,心电图诊断梗死相关动脉，对左前降支可靠性最大，正确率90,8,左前降支,近端,（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死图形外，因希浦系统供血受影响,常可合并束支和分支阻滞,，有时可合并,二度型房室传导阻滞,。除非及时进行再灌注治疗，泵衰竭和心源性休克发生率均较高。,左前降支,中段,（第一间隔支远侧，对角支近侧）闭塞：也可表现为广泛前壁心肌梗死图形，因希浦系统供血未受影响，很少合并束支和分支阻滞，泵衰竭可能发生，但心源性休克较为少见，预后相对良好。,左前降支近端（第一间隔支近侧）闭塞：心电图除广泛前壁心肌梗死,9,左前降支,近端,闭塞常表现为,V2,导联ST段抬高（敏感性为9199），,左前降支近端闭塞还可出现以下改变：,aVR导联ST段抬高（敏感性为43，特异性为95）；,侧壁导联原有的间隔性Q波消失（敏感性30，特异性为84）；,V5导联ST段压低（敏感性17，特异性为96）；,右束支传导阻滞（敏感性14，特异性为100）。,2/3前壁急性心肌梗死V1导联ST段无抬高，这是由于V1导联面对的右侧间隔旁区由左前降支的间隔支和右冠状动脉的圆锥支双重血液供血。,I、aVL导联ST段抬高伴有V2导联ST段压低，提示左回旋支的钝缘支闭塞。,左前降支近端闭塞常表现为V2导联ST段抬高（敏感性为91,10,急性心肌梗死的诊断与治疗课件,11,12,如何测量ST段抬高或压低的幅度？,急性心肌梗死的诊断与治疗课件,13,ST,段呈水平下移时,，测量,ST,段水平部与,QRS,起始部的,垂直距离,ST,段呈非水平型下移时,，在,J,点后,60ms,或,80ms,处测量。,ST段呈水平下移时，测量ST段水平部与QRS起始部的垂直距,14,图,1,诊断依据,I,导联,ST,段压低。,ST,段抬高的幅度,III,导联,大于,II,导联。,V3,导联,ST,段压低,/,导联,ST,段抬高比值小于,1,。,右冠状动脉！,图 1 诊断依据I导联ST段压低。,15,图,2,诊断依据：,1,，,ST,段抬高的幅度,II,导联,大于,III,导联。,2,，,I,导联,ST,段在等电位线或抬高。,3,，,V3,导联,ST,段压低,/,导联,ST,段抬高比值,1.2,4,，,V4R,导联在等电位线或压低，,T,波倒置,。,左回旋支！,图2 诊断依据：1，ST段抬高的幅度II导联大于II,16,右冠状动脉,闭塞之鉴别点：,（,1,）,I,导联,ST,段压低。,（,2,）,ST,段抬高的幅度,ST,段,III,导联大于,II,导联。,（,3,）而是否是右冠近端或远端闭塞？应看是否有右室梗，关键是看,V4R,导联,ST,抬高否。,a.,如,V4R,导联,ST,段抬高大于,1mm,，且,T,波直立,，就是,近端,闭塞。,b.,如,V4R,导联,ST,段在等电位线，,T,波直立,，则为,远端,闭塞。,右冠状动脉闭塞之鉴别点：（1）I导联ST段压低。,17,左回旋支,闭塞之鉴别点：,ST,段抬高幅度,导联,=,导联，左回旋支为梗死相关动脉，,敏感性,80%,，特异性,97%,；,ST,段抬高幅度,导联,导联，左回旋支为梗死相关动脉，,敏感性,100%,，特异性,100%,；,、,、,aVF,导联,ST,段抬高合并,V5,、,V6,导联,ST,段抬高提示左回旋支闭塞。,I,导联,ST,段在等电位线或抬高。,V4R,导联在等电位线或压低，,T,波倒置,。,左回旋支闭塞之鉴别点：,18,V3导联ST段压低/导联ST段抬高,（1）比值0.5 右冠状动脉,近段,（2）比值0.51.2 右冠状动脉,远段,（3）比值1.2,左回旋支,最高,V3导联ST段压低/导联ST段抬高,19,心电图诊断心肌梗死的误区,1.,V1导联呈QS型是正常的,。,2.额面电轴介于0-30度，III导联Q波0.04s 且1/4 R波幅度属于正常,。,3.,心脏横位可导致,导联,出现Q波，但,导联,通常正常。,4,.额面电轴介于60-90度，aVL导联在正常情况下可出现Q波,。,5,.I、aVL、aVF、V4-V6导联的非病理性室间隔Q波0.04s且100bpm），下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。,药物治疗：（1）硝酸酯类药物：,34,药物治疗：,（2）抗血小板治疗：,阿司匹林：抑制血小板内的环氧化酶使,TXA2,合成减少，达到抑制血小板聚集的作用。,AMI,急性期,150-300mg/d,之间，,3,天后小剂量,50-150mg/d,维持。,噻氯匹定和氯吡格雷：抑制,ADP,诱导的血小板聚集。初始剂量,300mg,，以后剂量,75mg/d,维持。,药物治疗：,35,药物治疗：,（3）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。,普通肝素：先静脉推注,5000u,冲击量，继之以,1000u/h,维持静脉滴注，每,4-6,小时测定一次,APTT,或,ACT,，调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的,1.5-2.0,倍。静脉肝素一般使用时间为,24-72,小时，以后可改用皮下注射,7500u,每,12,小时,1,次,注射,2-3,天。,低分子肝素：应用方便、不需监测凝血时间、出血并发症低等优点。,药物治疗：（3）抗凝治疗：通过抑制凝血酶，抑制血栓形成。,36,药物治疗,：,（4）受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率。无禁忌症应及早常规应用。美托洛尔，常用的剂量为25-50mg，每日2或3次；,禁忌症为：心率0.24秒；严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循环灌注不良；哮喘病史；周围血管疾病；1型糖尿病。,药物治疗：（4）受体阻滞剂：减慢心率，降低血压和减弱心肌,37,药物治疗：,（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过影响心肌重塑、减轻心肌过度扩张而减少充盈性心力衰竭的发生率和病死率。小剂量开始逐渐加量。,禁忌证：AMI急性起收缩压265umol/L）；双侧肾动脉狭窄；对ACEI类药物过敏；妊娠、哺乳期妇女。,药物治疗：（5）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过影,38,药物治疗：,（6）钙拮抗剂：在AMI治疗中不做为一线用药。,地尔硫卓：对于无左心衰的非Q波AMI患者，可以降低再梗死率。AMI并发心房颤动伴快速心室率，且无严重左心功能不全的患者，可使用静脉地尔硫卓，如心率低于55次/分，应减量或停用。静脉滴注时间不应超过48小时。AMI后频发梗死后心绞痛以及对受体阻滞剂禁忌的患者使用此药也可获益。,禁忌：对于AMI合并左心功能不全、房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、收缩压90mmHg者,。,药物治疗：（6）钙拮抗剂：在AMI治疗中不做为一线用药。,39,药物治疗：,（,7,）洋地黄制剂：,AMI,能使用洋地黄制剂？,药物治疗：（7）洋地黄制剂：,40,AMI,可应用洋地黄的情况：,1.AMI伴有肺水肿者。,2.AMI伴有房颤心率快者。,3.原有心功能不全一直使用洋地黄治疗者。,4.有明显的心功能不全，室性心律失常，其他药物治疗效,果差并使心功能不全加重者。,5.原有心脏明显扩大及肥厚者，心梗后有心功能不全。,6.AMI并有室上性快速性心律失常而且有肺充血者。,当用则用，须慎用！,AMI可应用洋地黄的情况：,41,非ST段抬高型AMI治疗：,注意：不宜溶栓。,其余治疗基本同ST段抬高型AMI。,非ST段抬高型AMI治疗：注意：不宜溶栓。,42,谢谢！,谢谢！,43,