单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,.新.,*,急性脑梗塞护理查房,神经内科,.新.,1,急性脑梗塞护理查房神经内科.新.1,护理诊断、措施及评价,既往史、,基本资料,现病史,辅助检查,诊断及治疗,.新.,2,护理诊断、措施及评价既往史、基本资料现病史辅助检查诊断及治疗,现病史,患者张家梁，男性，,63,岁,因突发右侧肢体无力伴言语不清,6,小时入院。患者,6,小时前起床时突然出现右侧肢体活动不利，表现为右上肢抬举力量下降，右手持握力量下降，右侧下肢站立、迈步不稳，口角歪斜，言语含糊，吐词不清，无明显听理解障碍，无头痛及吞咽困难，无大小便失禁。,查体：神志清楚，轻度构音障碍，右侧中枢性面舌瘫。右侧肢体肌张力低下，右上肢肌力,4,级，右下肢肌力,4,级，右侧肱二头肌反射、膝反射减弱，右侧肢体针刺痛觉减退，右侧巴氏征阴性。,现患者心理、睡眠、二便正常，饮食可，血压偏高，收缩压一般在,170mmHg,以上，四肢肌力,5,级，能自行行走。,.新.,3,现病史患者张家梁，男性，63岁查体：神志清楚，轻度构音障碍，,既往史,吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史,辅助检查,急诊头部,CT,：左侧基底节区缺血灶,头颅,MRI:,多发腔隙性脑梗塞，左侧半卵圆中心、侧脑室旁及左侧颞叶多发病灶为急性期脑梗塞,抽血：,10.6,葡萄糖高为,8.4mmol/l,10.8,葡萄糖高为,6.68mmol/l,，甘油三酯高为,1.99mmol/l.,.新.,4,既往史吸烟饮酒多年，否认高血压、糖尿病、消化道溃疡等病史辅助,诊断及治疗,诊断：,急性脑梗塞,治疗：,丹红：活血化瘀，通脉舒络,长春西汀：增强腺苷额神经保护作用，改善大脑缺氧耐受力,依达拉奉：清除自由基,硫酸氢氯吡格雷片：抗血小板聚集,阿托伐他汀、普罗布考：稳定斑块、调解血脂,马来酸左旋氨氯地平、替米沙坦片：调节血压,注射用乙酰谷酰胺：促进神经细胞代谢，改善脑功能,单唾液酸四己糖神经节苷脂纳：促进神经重塑,.新.,5,诊断及治疗诊断：治疗：丹红：活血化瘀，通脉舒络注射用乙酰谷酰,护理诊断,焦虑：与担心愈后有关,语言沟通障碍：与患者吐词不清有关,跌倒与坠床：与患者行动不便有关,自理能力缺陷：与患者活动不便有关,躯体移动障碍：与患者右侧肢体无力有关,.新.,6,护理诊断焦虑：与担心愈后有关语言沟通障碍：与患者吐词不清有关,护理措施,1,、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。,2,、,24H,留陪伴，防止跌倒及坠床。护士及时巡视病房，发现异常及时告知医生。,3,、可指导患者握持轻便简单的日常生活用品。可将床旁铃置于患者能按到的地方，有事及时按铃通知医护人员,4,、训练患者练习简单的语句，帮助患者语言功能的恢复,5,、适当床上肢体活动锻炼,6,、遵医嘱用药,7,、健康宣教：戒酒戒烟，生活习惯良好,.新.,7,护理措施1、心理护理：多与患者沟通，树立患者治愈疾病的信心。,护理评价,心理正常，无焦虑,现吐词发音正常，沟通正常,无跌倒、坠床发生,生活自理能力完全恢复,现患者肌力,5,级，能正常行走,.新.,8,护理评价心理正常，无焦虑现吐词发音正常，沟通正常无跌倒、坠床,脑梗塞,概念,病因,病理,临床表现,辅助检查,诊断要点,治疗,护理,.新.,9,脑梗塞概念病因病理临床表现辅助检查诊断要点治疗护理.新.9,概念,由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞，或在狭窄的基础上形成血栓，造成脑局部急性血流中断，缺血缺氧，软化坏死，出现相应的神经系统症状。,分类,依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。,.新.,10,概念由于供应脑的动脉因动脉粥样硬化等自身病变使管腔狭窄、闭塞,最常见的病因,脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎及其他少见原因（药源性、血液系统疾病、肌纤维发育不良等）,脑栓塞为心源性和非心源性栓子,腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等,.新.,11,最常见的病因.新.11,危险因素,高血压,心脏病,糖尿病,TIA,和脑卒中史,吸烟和酗酒,高脂血症,高同型半胱氨酸血症,其它,.新.,12,危险因素.新.12,病理生理,脑梗死发生率在颈内动脉系统约占,80%,，椎基底动脉系统约为,20%,。闭塞好伐的血管依次为颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及椎基底动脉等。,脑血流中断,30,秒即发生脑代谢改变，,1,分钟后神经元功能活动停止，超过,5,分钟即可造成脑组织梗死。,研究证实，脑缺血超早期治疗时间窗一般不超过,6,小时。,.新.,13,病理生理 脑梗死发生率在颈内动脉系统约占80%，椎基底动脉系,临床表现,一般特点：,动脉硬化所致者中老年多见、动脉炎所致者中青年多见,常在安静或休息状态下发病，部分病人有前驱症状，如麻木、无力等。,神经系统局灶症状多在发病后,10h,或,12d,达高峰。,大部分病人意识清楚，当发生在基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍。,.新.,14,临床表现一般特点：.新.14,颈内系统,椎基底系统,临床分型,(,牛津郡社区卒中研究分型,),临床表现,.新.,15,颈内系统临床表现.新.15,牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）,由于脑梗死的部位及大小、侧支循环代偿能力、继发,脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型，其治疗有很大区别，这就要求在急性期，尤其是超早期（,3,6h,内）迅速准确分型。牛津郡社区卒中研究分型（,OCSP,）不依赖影像学结果，常规,CT,、,MRI,尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶的大小和部位，临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值。,.新.,16,牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）.新.16,OCSP,将缺血性卒中分为：,完全前循环梗死、,部分前循环梗死、,后循环梗死、,腔隙性梗死等,4,种亚型。,分型,.新.,17,OCSP将缺血性卒中分为：分型.新.17,颈内系统,一过性黑蒙 同侧失明,对侧中枢性面舌瘫及偏瘫,对侧偏身感觉障碍,失语,.新.,18,颈内系统一过性黑蒙 同侧失明.新.18,椎基底系统,眩晕 平衡失调 共济失调,吞咽困难 构音障碍,病侧动眼,N,麻痹 偏盲 视力,对侧偏瘫,.新.,19,椎基底系统眩晕 平衡失调 共济失调.新.19,牛津郡社区卒中研究分型,完全前循环梗塞：,提示大脑中,A,近段主干、大面积梗塞,部分前循环梗塞：,提示大脑中,A,远段主干、分支中小梗塞,后循环梗塞：,提示椎基底,A,及分支梗塞,腔隙性梗塞：,提示基底节、脑桥等腔隙梗塞,.新.,20,牛津郡社区卒中研究分型完全前循环梗塞：.新.20,1,、完全前循环梗死（,TACI,）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（,MCA,）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和或感觉障碍,2,、部分前循环梗死（,PACI,）：有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较,TACI,局限,OCSP,临床表现,.新.,21,1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动,OCSP,临床表现,3,、后循环梗死（,POCI,）：表现为各种不同程度的椎基底动脉综合征：同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍，双侧感觉运动障碍，双眼协同活动及小脑功能障碍，无传导束或视野缺损等。,4,、腔隙性梗死（,LACI,）：表现为腔隙性综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙构音不良综合征等。,.新.,22,OCSP临床表现3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程,辅助检查,CT,24-48h,后低密度影,MRI,数小时即可检出,血尿常规,血糖 血脂等。,脑血管造影,多普勒超声颅内外血管检查,.新.,23,辅助检查CT 24-48h后低密度影.新.23,内科综合治疗,加强护理，防止并发症,维持生命，对症支持治疗,.新.,24,内科综合治疗加强护理，防止并发症.新.24,危险因素的干预管理,调控血压，保证脑灌注压,治疗心脏病，防止脑栓塞,改变生活习惯，控制高血脂症,其他：糖尿病、高同型半胱氨酸血症等,.新.,25,危险因素的干预管理调控血压，保证脑灌注压.新.25,调控血压，保证脑灌注压,理想,Bp,140/90mmHg,早期,Bp220/120180/110mmHg,观察,早期,Bp,220/120mmHg,缓慢降压,恢复期常规治疗,.新.,26,调控血压，保证脑灌注压理想Bp140/90mmHg.新.2,防治心脏病，防止脑栓塞,定期检查，早期发现，及时治疗,抗血小板聚集药物的使用,.新.,27,防治心脏病，防止脑栓塞定期检查，早期发现，及时治疗.新.27,改变生活习惯，控制高脂血症,减重,减少饱和脂肪酸、胆固醇的摄入,药物治疗：阿乐片、力平脂胶囊,.新.,28,改变生活习惯，控制高脂血症减重.新.28,其他,糖尿病：低糖饮食、降糖药,高同型半胱氨酸血症：,VitB6,片,+,叶酸片联合应用,.新.,29,其他糖尿病：低糖饮食、降糖药.新.29,特殊治疗,1,、脑保护治疗,2,、营养脑神经治疗,3,、溶栓降纤治疗治疗,4,、抗血小板聚集治疗,5,、外科治疗,.新.,30,特殊治疗1、脑保护治疗.新.30,1,、脑保护治疗,1,）卧床休息,2,）避免引起颅高压的因素：咳嗽、便秘、发热、激动等,3,）脱水剂的使用：甘露醇、速尿、甘油果糖等,.新.,31,1、脑保护治疗1）卧床休息.新.31,2,、营养脑神经治疗,1,）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等,2,）脑苷肌肽类：芙欣泰等,3,）维生素类：,VitB1+VitB12,等,4,）神经增长因子：单唾液酸四己糖神经节苷脂等,.新.,32,2、营养脑神经治疗1）脑蛋白水解物：小牛血清去蛋白提取物等.,3,、溶栓降纤治疗,1,）溶栓治疗,6h,使用尿激酶、纤溶酶等,2,）降纤治疗,672h,使用降纤酶、巴曲酶等,.新.,33,3、溶栓降纤治疗1）溶栓治疗.新.33,4,、抗血小板聚集治疗,1,）阿斯匹林的应用：,48h,内尽早使用,2,）肝素钠、低分子肝素钠的应用,.新.,34,4、抗血小板聚集治疗1）阿斯匹林的应用：48h内尽早使用.新,5,、外科治疗,1,）开颅减压,2,）部分脑组织切除,.新.,35,5、外科治疗1）开颅减压.新.35,恢复期治疗,康复锻炼,预后,脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,腔隙性梗塞：预后良好，易复发,脑栓塞：病死率为,1525%,，预后极差，后遗症严重,.新.,36,恢复期治疗康复锻炼预后脑血栓形成：预后差，留有不同程度后遗症,1,、密切观察病情变化及每,4,小时测量生命体征情况，及时巡视病房，发现异常，及时告医生。,2,、做好病人的皮肤护理，鼓励每,2-3,小时翻身，防褥疮。,3,、,洗澡，入厕等活动时需有家属或陪护人员在场，给予适当的帮助防止跌倒及摔伤等发生。,护理措施,.新.,37,1、密切观察病情变化及每4小时测量生命体征情况，及时巡视病,护理措施,4,、意识状态观察,5,、颅内压增高,6,、血压观察脑梗死患者多无高血压病史，卒中后血压升高通常不需要紧急处理，除非血压过高，可适当使用降压药，使血压维持在比病人病前稍高的水平，血压低者可遵医嘱给予补液或适量药物以升高血压，以免引起脑灌注压降低，导致脑缺血加剧,.新.,38,护理措施4、意识状态观察.新.38,7,、用药观察,（）静脉应用扩血管药物时，滴速宜慢，每分钟滴左右，并注意血压变化。,（）使用改善微循环药物，如低分子右旋糖苷，可有过敏反应，如发热、皮疹等,（）用溶栓、抗凝药物时应严格掌握药物剂量，注意有无出血倾向；口服阿司匹林者应注意有无黑便情况。,护理措施,.新.,39,7、用药观察护理措施.新.39,8,心理观察 护士应善于察言观色，主动关心病人，嘱家属多给予病人物质和精神支持，树立病人战胜疾病的信心。,9.,观察病人是否有胃肠道