单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,PPT课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,内镜下黏膜剥离术（ESD）,围手术期护理,1,PPT课件,内镜下黏膜剥离术（ESD）1PPT课件,概述,术前准备,术中配合,术后护理,案列讲解,2,PPT课件,概述术前准备术中配合术后护理案列讲,一、概述,内镜黏膜下剥离术,(endoscopic submucosal dissection,ESD),是指利用各种电刀对大于,2 cm,的病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术,随着内镜器械的不断发展,ESD,已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法,特点,较大病变的整块切除,准确的病理诊断分期,在我国,ESD,应用于临床始于,2006,年,经过,6,年的不懈努力,目前该技术已日益普及,切除深度,：,粘膜全层，粘膜肌层及大部分粘膜下层,3,PPT课件,一、概述内镜黏膜下剥离术(endoscopic submuc,4,PPT课件,4PPT课件,消化管壁的超声下五层结构,1,高回声 相当于粘液与上皮的界面,2,低回声 相当于粘膜肌层,3,高回声 相当于粘膜下层,4,低回声 相当于固有肌层,5,高回声 相当于浆膜（或外膜）,5,PPT课件,消化管壁的超声下五层结构1 高回声 相当于粘液与上皮的界,一、概述,适应症,：,主要适用于,EMR,（,内镜下粘膜剥离切除术,不能整片切除的超过 2cm,的,癌前病变,或,无淋巴结转移的早期癌,，以及超过,2cm,的平坦型病变。,食管病变、胃病变、大肠病变,6,PPT课件,一、概述适应症：6PPT课件,一、概述,食管病变,1,）,Barrett,食管,2,）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌,3,）食管癌前病变：直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,4,）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等,7,PPT课件,一、概述食管病变7PPT课件,一、概述,胃病变：,1,）早期胃癌 肿瘤直径,2cm,，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径,3cm,，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径,3cm,，无合并溃疡的分化型粘膜下层,癌。,2,）癌前病变直径,2cm,的病灶采用,EMR,，直径,2cm,的病灶推荐,ESD,治疗,3,）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。,8,PPT课件,一、概述胃病变：8PPT课件,一、概述,大肠病变,1,）巨大平坦息肉 直径,2cm,的息肉采用,EMR,，直径,2cm,的平坦息肉建议采用,ESD,治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。,2,）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过,ESD,可以完整剥离,;,来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。,3,）类癌 尚未累及肌层的直径,2cm,类癌可以通过,ESD,完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。,9,PPT课件,一、概述大肠病变9PPT课件,一、概述,禁忌症：,严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍,病变抬举症阴性,有胃肠镜检查禁忌症者,肿物表面有明显溃疡或瘢痕者；,超声内镜提示癌已侵润粘膜下2,3以上者,不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张,ESD,治疗。,10,PPT课件,一、概述禁忌症：10PPT课件,一、概述,治疗风险,:,ESD,治疗风险主要包括,:,出血,穿孔,疼痛,11,PPT课件,一、概述治疗风险:11PPT课件,一、概述,出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见,以胃部为例,Gotoda,等发现,ESD,术中出血以胃部上,1/3,的病变较常见,;,迟发性出血表现为术后,030 d,出现呕血或黑粪,主要与病变大小和部位有关,胃,ESD,穿孔率为,1.2%9.7%,即使是一个技术较成熟的治疗中心,胃,ESD,穿孔率一般也有,4%,左右,但这些穿孔可通过金属夹夹闭,胃,ESD,术后出血率为,0.6%15.6%,12,PPT课件,一、概述出血是最常见的并发症,其中以术中出血较为常见12PP,一、概述,食管,ESD,的穿孔率,为,06%,术后出血率几乎为,0,，食管,ESD,术后局部复发率为,0.9%1.2%,结直肠,ESD,的穿孔率为,4.7%,术后出血率为,1.5%,局部复发率为,1.2%,ESD,术后的疼痛,一般较轻微,通常患者可以忍受,13,PPT课件,一、概述13PPT课件,一、概述,优势,衡量一家医院内镜水平高低的标志,可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。,与外科手术相比，,ESD,创伤小，患者易耐受,同一患者可接受多次,ESD,治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。,14,PPT课件,一、概述优势14PPT课件,二、术前准备,1.,知情同意,:,实施,ESD,前,术者应向患者及家属详细讲解,ESD,操作过程和可能的结果以及存在的风险,并签署知情同意书,知情同意书应明确表述,ESD,可能发生的并发症及其后果,对于拟行,ESD,的消化道早癌患者,应在术前告知患者术后可能存在复发或转移的风险,追加外科手术,等其他治疗的可能,15,PPT课件,二、术前准备1.知情同意:15PPT课件,二、术前准备,2.,患者准备：,术前必须行凝血功能检查,包括血小板计数,凝血酶原时间,(PT),或国际标准化比值,(INR),等,指标异常可能增加,ESD,术后出血的风险,应予以纠正后实施,ESD,对服用抗凝药的患者,需心内科医生评估原发病高危或低危风险,并酌情停药。,16,PPT课件,二、术前准备2.患者准备：16PPT课件,二、术前准备,3.,受检查者术前禁饮禁食,6-8h,，促使胃排空，便于检查及手术。,4.,心理护理,5.,鲁米那,0.1g,阿托品,0.5mg,肌注，必要时备血,6.,建立静脉通道，备心电监护、吸氧装置等,17,PPT课件,二、术前准备3.受检查者术前禁饮禁食6-8h，促使胃排空，便,二、术前准备,7.,器械准备,:,1,）针状刀,2,）,IT,刀,3,）,Hook,刀,4,）,Flex,刀,5,）,TT,刀,6,）海博刀,止血专用器械：,止血钳,热活检钳,氩离子血浆凝固术（,APC,）,金属止血夹,特殊内镜,18,PPT课件,二、术前准备7.器械准备:止血专用器械：18PPT课件,ESD,双极刀,IT,刀,IT-2,勾刀,ESD,19,PPT课件,ESD双极刀IT刀IT-2勾刀ESD19PPT课件,切开,凝固,热止血钳,APC,20,PPT课件,切开凝固热止血钳APC20PPT课件,其他,注射针,尼龙绳,钛夹,圈套器,喷洒管,21,PPT课件,其他注射针尼龙绳钛夹圈套器喷洒管21PPT课件,三、术中配合,ESD,手术过程,边界清楚,-,电凝刀标记,边界不清,-,先染色，再标记,边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）,剥离,创面处理,粘膜下注射,病变与肌层分离,标记,促使病灶抬起,22,PPT课件,三、术中配合,三、术中配合,1.,确定病变范围和深度,:,首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位,大小和形态,结合染色和放大内镜检查,确定病灶的范围,性质和浸润深度,2.,标记,(marking):,确定病变范围后,距病灶边缘,35 mm,处进行电凝标记,对于上消化道病变,常规进行标记,;,对于界限清楚的下消化道病灶,可不标记,23,PPT课件,三、术中配合1.确定病变范围和深度:首先进行常规内镜检查,四、术后护理,术后护理,（,重在病情观察和预防并发症）,1,一般护理,2,专科护理,24,PPT课件,四、术后护理术后护理（重在病情观察和预防并发症）24PPT课,四、术后护理,一）一般护理,1,、卧位：卧床休息,2-3d,，一周内避免剧烈运动,2,、饮食：禁食,24-48h,48h,后酌情进冷流、,3,天后半流或遵医嘱。,3,、心理护理：树立信心,4,、健康指导,25,PPT课件,四、术后护理一）一般护理25PPT课件,四、术后护理,二）专科护理,病情观察（预防并发症）,药物护理,26,PPT课件,四、术后护理二）专科护理26PPT课件,四、术后护理,1,、病情观察,床边,备心电监护、吸氧装置及吸引装置,观察：,生命体征，有无心率增快，血压波动。,呼吸：观察有无呼吸困难，胸闷气促等，保持呼吸道通畅，防止因呕吐误吸引起窒息。,消化：观察有无剧烈腹痛、呕血、黑便等，胃管引流液性状、量，并观察有无钛夹排出。,如有以上情况发生，及时抢救并汇报医生。,27,PPT课件,四、术后护理1、病情观察 27PPT课件,四、术后护理,2,、药物护理,术后根据医嘱予抑酸、止血、抗炎、黏膜保护剂,促进创伤的愈合。,观察用药过程有无不适，巡视有无渗出,用药效果及不良反应等,咽喉部不适时使用润喉片含化。,28,PPT课件,四、术后护理2、药物护理28PPT课件,护理评价,经护理后,1,、患者疼痛缓解，消失。,2,、营养满足日常生活需要，各项营养指标未出现明显下降。,3,、患者情绪放松，焦虑解除。,4,、患者能说出胃炎相关知识及术后的注意事项，家属掌握健康教育内容,5,、患者术后预后良好，无并发症。,29,PPT课件,护理评价经护理后29PPT课件,五、案例讲解,查房目的：,了解责任护士病情掌握、护理措施落实情况,学习,ESD,相关知识,总结经验，为患者提供更专业优质的护理,30,PPT课件,五、案例讲解查房目的：30PPT课件,病例汇报,有高血压病史，服用压氏达降压、,血压控制可，否认糖尿病病史、,无过敏史，有阑尾炎切除术史,因,反复上腹部隐痛不适一年余,，,0,2-21,拟,胃底新生物,收治入院，,患者发病以来,睡眠食纳欠佳,生命体征平稳，步入病房.,一般资料、现病史,既往史,47,床 庄某 女,居民,65,岁,江苏南通,11/16/2024,31,PPT课件,病例汇报有高血压病史，服用压氏达降压、因反复上腹部隐痛不适一,病例汇报,全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及,出血点，未见肝掌及蜘蛛痣；,腹平，无腹壁静脉曲张，未见肠,型、蠕动波。腹软，中上腹轻压,痛，无肌卫，未及异常包块，肝、,脾肋下未及，全腹叩诊鼓音，肝、,肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，,肠鸣音约4次/分。,病史,腹部体检,患者,第二次,住院，自诉,疼痛不规律,，,偶有进餐痛，喝水后能缓解。体,位改变后无缓解。,入院饮食改变后时有,饥饿感。,11/16/2024,32,PPT课件,病例汇报全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及病史腹部体检患者第二次住院,病例汇报,治疗,入院时给予抑酸、营养治疗,0,2-25,静脉麻醉下行,ESD手术,手术耗时,140,分钟，术中,钛夹,止血,，术后,胃肠减压、,抑酸、,抗炎,辅助检查,超声胃镜示,1.,胃底新生物（,考虑起源于肌层）,2.,慢性浅,表萎缩性胃窦炎；,上腹部CT示,1.,肝脏多发囊肿,2.,胆囊小赘生物,3.,胃底部小,结节，考虑息肉。,11/16/2024,33,PPT课件,病例汇报治疗入院时给予抑酸、营养治疗辅助检查超声胃镜示1.胃,手术情况,染色：靛胭脂染色，标记,11/16/2024,34,PPT课件,手术情况染色：靛胭脂染色，标记7/30/202334PPT课,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶,11/16/2024,35,PPT课件,病灶粘膜下注射生理盐水、靛胭脂、肾上腺素混合液，抬起病灶7/,沿边缘切开,11/16/2024,36,PPT课件,沿边缘切开7/30/202336PPT课件,切除组织,11/16/2024,37,PPT课件,切除组织7/30/202337PPT课件,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭,38,PPT课件,切开后的创面予氩气止血，部分钛夹夹闭38PPT课件