单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,回归实践，理性看待CRP,霍勇,北京大学第一医院,回归实践，理性看待CRP霍勇,1,早在百余年前，炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出,inflammation of the inner arterial coat is the starting point of the so-called atheromatous degeneration.,发生在动脉内壁的,炎症反应,是,动脉粥样变性,的最初改变,德国学者魏尔啸,(R.Virchow),1859,Mayerl C et al.Virchows Arch 449:96103,早在百余年前，炎症与动脉粥样硬化的关系即已提出 in,2,百余年来，对动脉粥样硬化病理机制的争论还在继续,脂质浸润学说,血小板聚集和血栓形成学说,平滑肌细胞克隆学说,损伤反应学说,叶任高等，内科学（第5版）,百余年来，对动脉粥样硬化病理机制的争论还在继续脂质浸润,3,Nature 2008;451:904-913,动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应,At present,the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism,and manipulation of inflammatory processes.,迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：,干预脂质代谢,和,干预炎症反应,Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化,4,Nature 2008;451:904-913,动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应,At present,the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism,and manipulation of inflammatory processes.,迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：,干预脂质代谢,和,干预炎症反应,Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化,5,对动脉粥样硬化模型的现有认识：LDL-C和炎症反应均是重要的参与因素,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,CRP,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N Engl J Med.1999;340:115-126.,对动脉粥样硬化模型的现有认识：LDL-C和炎症反应均是重要,6,目前，LDL-C是临床使用最广泛的干预点,LDL-C是,有效,的干预指标，其与动脉粥样硬化间的关系明确且相对特异,动物实验,人体动脉粥样斑块的组织病理学研究,临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测,遗传性高脂血症易早发冠心病,流行病学研究,大规模临床降脂治疗试验,LDL-C是,简单易行,的干预指标,目前，LDL-C是临床使用最广泛的干预点LDL-C是有效的干,7,Kastelein JP.Atherosclerosis 1999;143(suppl1):S17S21.,LaRosa JC,et al.,N Engl J Med.2005;352:1425-1435,大量大规模循证证据证实：更多干预LDL-C，心血管获益更多,Kastelein JP.Atherosclerosis,8,各种指南均推荐：,LDL-C是动脉粥样硬化性疾病重要的干预点,NCEP ATPIII（2001,2004）,Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines,AHA/ACC（2006）,AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease：2006 Update,AHA/ASA（2006）,Primary Prevention of Ischemic Stroke,Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack,中国成人血脂异常防治指南（2007）,各种指南均推荐：NCEP ATPIII（2001,2004,9,Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化的可能干预点：脂质代谢和炎症反应,At present,the two main conceptual approaches to therapy for atherosclerosis are manipulation of plasma lipoprotein metabolism or cellular cholesterol metabolism,and manipulation of inflammatory processes.,迄今为止，理论上干预动脉粥样硬化的两大治疗手段分别是：,干预脂质代谢,和,干预炎症反应,Nature 2008;451:904-913动脉粥样硬化,10,预测心血管风险的可能炎性指标,粘附分子,细胞因子,纤维蛋白原,SAA,CRP,WBC计数,其他（如血沉）,在各种炎性指标中，CRP受到的关注最多,Circulation 2003;107;499-511,目前的证据支持可将CRP作为临床检测指标,预测心血管风险的可能炎性指标在各种炎性指标中，CRP受到的关,11,大量研究提示：CRP与动脉粥样硬化关系密切,大量研究提示：CRP与动脉粥样硬化关系密切,12,PHS,0,1,2,1997,3,0,2002,WHS,3,1-3,1,2,0,1,2,MONICA,ARIC,2004,2004,3,1-3,1,1-3,0,1,2,3,1-3,Reykjavik,2004,3,2004,NHS,0,1,2,2004,HPFS,0,1,2,2005,2005,CHS,EPIC-Norfolk,0,1,2,2005,0,3,1,2,PIMA,1,2,3,3,3,3,0,Framingham评分调整后的相对风险,众多前瞻性研究提示：CRP可考虑作为动脉粥样硬化性疾病的预测因子,0,1,2,PHS0121997302002WHS31,13,Chew DP,et al.Circulation.2001;104:974-975.,3.9%,10.1%,11.2%,4.1%,0.6%,0%,0%,14.2%,0%,5%,10%,15%,20%,1.01,死亡,死亡/MI,(n=181),(n=189),(n=188),(n=169),*,2,for trend=0.002,*,2,for trend0.001,*,*,CRP 分组(mg/L),有研究提示：CRP与PCI术的预后有关,Chew DP,et al.Circulation.2,14,Schillinger et al,Circulation 2005;111:2203-9,0,1,2,3,4,CRP水平与颈动脉粥样硬化病变的进展相关,前瞻性队列研究,无症状的颈动脉病患者(N=1,268)，用颈动脉超声中位随访7.5个月,基线CRP水平分组（mg/L）,*对年龄、性别、BMI、BP、LDL-C、家族史进行调整,调整危险因素*后病变进展的OR,70 mg/dL,CRP,2 mg/L,LDL-C,2 mg/L,随 访 时 间(年),LDL-C 70 mg/dL,CRP 2 mg/L,LDL-C,70 mg/dL,CRP 2 mg/L,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.00,0.04,0.02,0.06,0.08,0.10,LDL-C 70 mg/dL,CRP 1 mg/L,Ridker et al.NEJM 2005;352:20-28,PROVE IT研究提示：同时降LDL-C和CRP，心血管,21,PROVE IT进一步分析显示：LDL-C和CRP双达标的患者主要来自立普妥组,Ridker PM,et al.JACC.2005;45:1844-1848,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,24%,76%,28%,72%,72%,28%,81%,19%,注：蓝色所示为立普妥80mg，黄色所示为普伐他汀40mg,LDL-C和CRP双达标的患者：立普妥组,81%,，,普伐他汀组仅为,19%(P0.001),PROVE IT进一步分析显示：LDL-C和CRP双达标的,22,100%,PROVE IT进一步分析同时显示：立普妥组44%患者实现了LDL-C和CRP双达标,Ridker PM,et al.JACC.2005;45:1844-1848,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP2mg/L,LDL-C70mg/dL，CRP5ULN,安慰剂,立普妥,安慰剂,立普妥,0,10,20,30,40,CK-MB（）,0,10,20,30,40,TnI（）,CK-MB,肌钙蛋白,50,ARMYDA-1研究：,PCI术前短期服用立普妥，改善手术预后,2-5ULN,确诊心肌梗死:以CK-MB水平升高大于正常上限倍为标准,心梗发生率:,立普妥组为5%,安慰剂组为18%(P=0.025),稳定心绞痛接受择期手术(n=153)，术前7天随机服用立普妥40mg或安慰剂,Pasceri V,et al.Circulation.,27,European Heart Journal(2006)27,13411381,他汀类药物能有效降低胆固醇，但是抑制胆固醇合成外的其它机制，,如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件,。在稳定性心绞痛患者中，有证据表明与安慰剂比较，PCI术前7天的阿托伐他汀40mg/日治疗能降低手术操作后的心肌损伤。,短期、大剂量阿托伐他汀治疗的心肌保护作用可能与他汀类药物的降脂外作用有关。,在治疗前不同胆固醇水平的患者中也观察到，长期他汀治疗中类似的相对获益，即使是胆固醇水平“正常”的患者。,2006 ESC稳定型冠心病防治指南,基于ARMYDA-1研究结果，,ESC指南专门论及立普妥的降脂外作用,European Heart Journal(2006),28,立普妥卓越的降脂和降脂外作用：立普妥更多、更早获益的基础,+,Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;10:23-33.,改善内皮功能,抗炎（如降CRP）,抗氧化,稳定/逆转斑块,降脂,立普妥卓越的降脂和降脂外作用：立普妥更多、更早获益的基础+,29,争论还在继续：理性看待CRP的实践应用,争论还在继续：理性看待CRP的实践应用,30,临床实践中，