,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,消化系统疾病,肝性脑病,（,Hepatic Encephalopathy,）,消化系统疾病 肝性脑病（Hepatic Encephalop,讲授主要内容,定义,病因和发病机制,临床表现,实验室和其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,讲授主要内容定义,基本概念,严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征。,临床表现主要为意识障碍、行为失常和昏迷。,基本概念,病因,主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术,慢性复发性,/,进行性,HE,次要原因：,嗜肝病毒、药物或毒物所致,急性或亚急性肝功能衰竭,急性,HE,罕见原因：原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染,急性,HE,病因主要原因：各型肝硬化，特别是门体分流手术 慢性复发性/进,病因,肝性脑病特别是门体分流性脑病，常有明显的诱因，常见的有上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等,病因肝性脑病特别是门体分流性脑病，常有明显的诱因，常见的有上,病理生理,背景：肝细胞功能衰竭和,/,或门腔静脉之间存在侧支分流。,病机：来自肠道的毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。,假说：脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果，其中氮质代谢障碍和抑制性神经递质的积聚起主要作用。糖、脂肪、水电解质紊乱及缺氧可加剧脑病。,病理生理背景：肝细胞功能衰竭和/或门腔静脉之间存在侧支分,发病机制,氨中毒学说,-,氨基丁酸,/,苯二氮卓,（,GABA/BZ,）,复合体学说,胺、硫醇和短链脂肪酸协同毒性作用,假性神经递质学说,氨基酸代谢不平衡学说,发病机制氨中毒学说,氨中毒学说,氨的形成和代谢,血氨增高的原因,氨对大脑的毒性作用,氨中毒学说氨的形成和代谢,氨的形成和代谢,来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是氨进入身体的主要门户。,氨在肠道的吸收主要以,NH,3,弥散进入肠粘膜，结肠,pH,6,时，其吸收停止。,去路：主要在肝合成尿素；肾脏在排酸的同时排氨；其余在组织细胞中通过消耗,ATP,合成谷氨酸和谷氨酰胺。,氨的形成和代谢来源：血氨来自肠道、肾脏和骨骼肌，其中胃肠道是,血氨增高的原因,肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。,门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环。,血氨增高的原因肝功能衰竭时，肝将氨合成尿素的能力减退。,引起血氨升高的诱因,摄入过多的含氮食物,低钾性碱中毒：,促使,NH,3,透过血脑屏障,低血容量与缺氧：,致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性,消化道出血：,肠腔内血液分解成氨,便秘：,有利于毒性产物吸收,感染：,增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多,低血糖：,脑内去氨活性降低、氨毒性增加,其他：,镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担。,引起血氨升高的诱因摄入过多的含氮食物,氨对,CNS,的毒性作用,干扰大脑的能量代谢，引起,ATP,浓度降低。,氨通过影响乙酰辅酶,A,的生成，致大脑三羧酸循环受阻，,ATP,生成减少。,在氨,谷氨酸,谷氨酰胺的解毒过程中，消耗大量,ATP,。,氨可直接干扰神经传导，谷氨酸的减少可致大脑抑制增加，谷胺酰胺可致脑水肿。,氨对CNS的毒性作用干扰大脑的能量代谢，引起ATP浓度降低。,临床表现,急性或亚急性,HE,诱因不明显，又称内源性,HE，肝功能衰竭的表现突出,。,慢性复发性,HE,诱因明显，又称外源性,HE,、氨性脑病、门体分流性脑病，肝衰表现有时较轻。,临床表现急性或亚急性HE 诱因不明显，又称内源性HE，肝功能,临床分期,1.,前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤阳性，,EEG,多正常。,2.,昏迷前期：意识错乱、睡眠障碍、行为失常，出现神经体征和,EEG,异常，扑翼样震颤存在。,3.,昏睡期：昏睡和精神错乱、定向障碍，神经体征持续或加重，,EEG,异常，扑翼样震颤可引出。,4.,昏迷期：神志完全丧失，不能唤醒。扑翼样震颤无法引出，,EEG,异常。,临床分期1.前驱期：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤阳性,伴随征象,明显黄疸,出血倾向,肝臭,感染,肝肾综合征,脑水肿,伴随征象明显黄疸,实验室和其他检查,心理智能测验：语言测试，数字连接试验、符号数字试验等行为测验,血氨检测：动脉血比静脉血检测准确,诱发电位：,VEP,、,AEP,、,SEP,脑电图：有诊断价值，并可判断预后,实验室和其他检查心理智能测验：语言测试，数字连接试验、符号数,诊断,严重肝病和,/,或广泛门体分流,智能下降或意识改变、行为失常,相关诱因的存在,明显肝损或血氨增高,扑翼样震颤和,/,或典型的,EEG,改变,诊断严重肝病和/或广泛门体分流,鉴别诊断,精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变性,嗜睡、昏迷者：低血糖、高血糖相关事件、尿毒症、脑卒中、镇静剂过量、脑部感染,鉴别诊断精神症状为主者：器质性精神病、乙醇性脑病、肝豆状核变,治疗原则,治疗原发疾病,消除诱因,减少肠内毒物的生成和吸收,降低血氨,纠正氨基酸失衡,拮抗,GABA/BZ,复合受体,对症支持，防治相关并发症,肝移植,治疗原则治疗原发疾病,消除诱因,慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，,或禁用或减量及减少次数或以抗组胺药代替安定,防治消化道出血，促进肠道积血排出,保持大便通畅和肠道微生态平衡,合理利尿和放腹水,积极纠正水电和酸碱失衡,积极防治感染,消除诱因慎用麻醉药、止痛、安眠、镇静类药物，或禁用或减量及减,减少肠内毒物生成和吸收,合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为主，但需保证热量正平衡，并尽早恢复适量蛋白饮食,起初,20g/d，以后可每隔48h增加10-20g/d，直到,40-60g/d,灌肠及增加肠道酸度：稀醋、乳果糖,通便、导泻：乳果糖、胆宁片、硫酸镁,恢复肠道微生态平衡：抗生素、益菌剂,减少肠内毒物生成和吸收合理饮食：禁止或低蛋白饮食，植物蛋白为,纠正代谢紊乱,降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸,、乙酰谷酰胺、门冬氨酸钾镁,调整血氨基酸平衡：,BCAA,为主，口服或静滴，但需保证热量供给,拮抗,GABA/BZ,复合体：氟马西尼,人工肝,纠正代谢紊乱降低血氨：谷氨酸盐、盐酸精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、,其他对症治疗,纠正水电和酸碱失衡,保护脑细胞功能,保持呼吸道通畅,防治脑水肿,防止出血与低血压,腹膜或血液透析纠正氮质血症,其他对症治疗纠正水电和酸碱失衡,预后,急性,HE,比慢性,HE,预后差,慢性,HE,中诱因明确且易消除者较诱因不明显者预后好,高蛋白饮食相关的门体分流性脑病预后可能最好,伴有腹水、黄疸和出血倾向的,HE,患者预后差,爆发性肝功能衰竭所致,HE,预后最差,预后急性HE比慢性HE预后差,