单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,受体阻滞剂,在高血压病治疗中的地位,上海交通大学医学院,附属瑞金医院 高血压科,郭冀珍,1,受体阻滞剂 在高血压病治疗中的地位上海交通大学医学院1,内容,(1),受体阻断剂的概述及现代观,(2),中青年高血压的特点,(3),常用的各种,受体阻滞剂,其降压是否相同,?,(4),受体阻滞剂在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,2,内容2,b,1,b,2,a,1,NE,NE,NE,效应器官,交感末梢突触,1,及,受体的主要分布,:,人类心脏密度,1,为,-,受体,(,大多为,1),的一半,周围动脉,(,包括冠状动脉,肾血管,),1-,受体为主，少,量,-,受体,(,大多为,2),3,b1 b2 a1NENENE效应器官交感末梢突触1及,人类心脏,1-,心肌肥厚、纤维化、重构,-,心肌收缩增强,抗心率失常,冠状动脉,1,-,受体缩冠,1:2=1.5:1,扩冠,周围动脉,1,-,受体为主血管收缩,_,-,受体,(,大多为,2),使血管扩张,肾,1,-,受体使肾血管收缩,_,1-,受体使肾血管扩张,.,球旁 细胞释放 肾素,.,胰岛,细胞,:,2,(,抑制胰岛素分泌,),及,2(,刺激胰岛素分泌,),肝细胞,:,1,及,2(,刺激肝糖元分解,),1,及,1,2,受体的主要分布及作用,b,1,b,2,a,1,NE,NE,NE,效应,器官,交感末梢突触,4,人类心脏1 及1,2受体的主要分布及作用 b1,主要脏器,受体,的主要,分布,和,刺激,时的反应,受体,生理,效应,肌肉收缩,组织、脏器,心,率,増加,心收缩力,増強,心,肌,以,b,1,为主,收缩,舒张,血管平滑,肌,a,1,b,2,舒张,支,气,管,平滑肌,b,2,收缩,舒张,子宮,肌肉,a,1,b,2,震颤,骨,骼肌,b,2,肾素,分泌増加,腎,b,1,促,进,脂肪分解,脂肪組,织,b,1,b,2,b,3,促,进糖元,分解,进入,細胞内,K,+,増加,骨,骼肌,b,2,b,2,抑制,胰岛素,分泌,促,进胰岛素,分泌,胰腺,a,1,b,2,代謝,注）,注）,与肌肉,収縮,和,代謝,相关,。,5,主要脏器受体的主要分布和刺激时的反应受体生理 效应肌肉收,心脏（窦房结、房室结、心房心室）,1,、,2,增加心率、加快传导速度、增加收缩力、传导速度和心室自律性,.,阻滞,受体阻滞,:,心率冠脉舒张期充盈时间；耗,O2,量；上调,1,受体,(,心衰时心肌,1,下调，,2,相对正常,),恢复心肌对,CA,敏感性；抗心律失常,降低猝死率,.,动脉、静脉,2,扩张血管,阻滞,受体阻滞,:,血管收缩,骨骼肌,2,扩张血管，增加收缩力,阻滞,受体阻滞,:,血管收缩,肝脏,2,分解和合成糖原,阻滞,受体阻滞,:,糖原,胰腺（,细胞）,2,分泌胰岛素和高血糖素,阻滞,受体阻滞,:,血糖,脂肪细胞,1,分解脂肪,阻滞,受体阻滞,:,脂肪,支气管,2,扩张支气管,阻滞,受体阻滞,:,支气管收缩,肾脏,1,分泌肾素,阻滞,受体阻滞,:,肾素,神经末梢,2,促进去甲基肾上腺素的释放,甲状腺,2,T4T3,转化,1,和,2,受体介导的生理作用,6,心脏（窦房结、房室结、心房心室）1、2 增加心率、加,阻滞剂履历表,1894,年,-,发现肾上腺，肾上腺激素,1948,年,-,发现,和,受体,1958,年,-,发现,受体阻滞剂,1964,年,-,心得安上市，,非选择性,-B:,心得安、心得宁,，,治疗心绞痛和高血压，,1970s,以来广泛用于治疗高血压、冠心病,1980-90,年,-,选择性,1-B,：,美托洛尔,、,阿替洛尔,和高度选择性,1-B,：比索洛尔,及,-B:,拉贝洛尔,1990,年,-,多重阻断作用的,-B,：,卡维地洛,阿罗洛尔,自从,200,年前发现洋地黄来，,-,受体阻滞剂用于心衰,是药物防治心脏疾病的伟大突破,发明者英国,James Black,爵士荣获,1988,年诺贝尔奖,从诺贝尔奖到,ESC,指南,7,阻滞剂履历表1894年-发现肾上腺，肾上腺激素从诺贝,受体阻滞剂在心血管疾病中应用的中国专家共识,(2009,年,3,月,),提出,:,伴,MS,或易患糖尿病的高血压,无并发症的老年高血压患者不推荐,受体阻滞剂作为初始治疗药物,不同的,受体阻滞剂对心血管疾病治疗效应有区别即不具有类效应,(,非类效应,),受体阻滞剂的现代观,AHA,关于难治性高血压的申明,(2008,年,3,月,),提出,:,“肥胖,糖尿病,CKD,OSA,时血压常难以控制,需服三种降压药,不主张用,受体阻滞剂而应选择,受体阻断剂,”,“尽管,受体阻断剂适用于冠心病及心衰,受体阻断剂因双重阻断可能降压更有效”,ESH,高血压指南,(2009.10),力推有扩血管作用的,受体阻滞剂如萘比洛尔,(nevibolol),等 及,受体阻滞剂,卡维地洛等,替代常规的,受体阻滞剂,8,受体阻滞剂在心血管疾病中应用的中国专家共识(2009年,高血压发病机制,血管内皮功能异常,中枢神经系统和交感神经,胰岛素抵抗,遗传系统,RAAS,肾排钠,高血压,9,高血压发病机制血管内皮功能异常中枢神经系统和交感神经胰岛素,受体阻滞剂的降压机制,抑交感作用,阻滞突触前,受体,(2),（,突出前,受体可,NE,）,心排血量,(,缓脉,),抗心率失常作用,压力感受器敏感性,前列腺素系统,RAAS,（阻断肾球旁细胞,肾素,）,中枢,阻断,(,头晕、头,痛，,嗜睡,，,失,眠，性,功能,障害,),受体阻滞剂,同一器官常同存在,1,与,2,受体,(,気管支,痉挛,易疲労感,),（,1,/,2,）如,:,心房,1/4,、肺,7/3,；,几乎所有血管平滑肌均有,受体，冠状,A,、脑,A,主要,1,受体,10,受体阻滞剂的降压机制抑交感作用心排血量(缓脉)抗心率失,受体阻滞作用的降压特点,保留突触前负反馈,总外周阻力,(,扩张阻力血管和容量血管,),改善胰岛素敏感性,对血糖,血脂有中性作用,增加肾血流量,肾功能障碍时可用,降低心脏前后负荷,和,冠脉血流,逆转左室肥厚,1,受体阻滞,人类心脏,1,受体密度为,1,的一半，冠状,A,、骨骼肌血管,受体密度显著高于,11,受体阻滞作用的降压特点保留突触前负反馈总外周阻力改善胰岛,以,阻断剂克服,阻断剂的,副作用,糖代谢异常,脂,质代谢异常,支气管痉挛,（,诱发哮喘,）,冠,状动脉痉挛,（,诱发心肌缺血,）,末梢,循环,障害,缓,脉,加上,阻断,作用,可解决,:,比,阻滞剂,:,对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小,负性肌力作用小,降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量,扩张周围血管，降低周围循环阻力,12,以阻断剂克服阻断剂的副作用糖代谢异常加上阻断作用比,内容,(1),受体阻断剂的概述及现代观,(2),中青年高血压的特点,(3),常用的各种,受体阻滞剂,降压是否相同,?,(4),受体阻滞剂在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,13,内容13,中国,中青年,高血压的患病人数不断上升,20世纪50年代至70年代，,每年高血压患者,新增约,一百万人次，,这其中45岁以下的中青年人患病率为5.8%左右,20世纪80年代以后，,每年高血压的患病人数,新增,约三百万人次，,其中45岁以下的中青年占到了患病人数的20%。,14,中国中青年高血压的患病人数不断上升20世纪50年代至70年代,中青年高血压的特点,交感神经系统亢进：,心率,心输出量,末梢血管总阻力,精神压力大,(,精神紧张性高血压,),肥胖伴糖脂代谢异常,舒张压升高,15,中青年高血压的特点 交感神经系统亢进：心率精神压力大(精神,高血压,交感神经系统是,高血压的始动因素又,和,肾素血管紧张素系统,调节血压的两大重要因素,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,去甲肾上腺素,肾上腺素,血管紧张素,II,心搏输出量,末梢血管阻力,心肌,1,2,受体,血管,1,受体、血管紧张素,受体,球旁细胞,1,受体,血管平滑肌,2,受体,心理社会应激 交感神经激活,:,16,高血压交感神经系统是高血压的始动因素又和肾素血管紧张素系统,心理社会应激 交感神经激活,加快动脉粥样硬化发展,内皮细胞 血小板活化 脂质运输,损伤 （,PDGF),平滑肌细胞和,纤维组织增生,胆固醇堆积,泡沫细胞形成,动脉粥样,斑块发展,心理社会应激,血压,心率,血流改变,17,心理社会应激 交感神经激活 平滑肌细胞和,应激防御反应,迷走抑制,心脏电稳定性降低,b,1,增加,室颤,和,猝死,发生的危险性,心脏交感活性增强,心率,心肌收缩力,收缩压,心肌缺血,Wikstrand.Eur Heart J 1992;13 Suppl D:111-120.,blad et al.JACC 1991;17:165A,18,应激防御反应b1增加室颤和猝死发生的危险性 心脏交感活性增,中青年工作压力大容易导致,舒张压升为主的,高血压,大脑边缘系统兴奋,植物神经系统失衡,精神压力,交感神经系统兴奋,受体,受体,周围血管阻力增加,心输出量增加,循环血液量,增加,以舒张压升为主的高血压,长田洋文：,MEDICAMENT NEWS 4,月,5,日号：,8,1998,19,中青年工作压力大容易导致 舒张压升为主的高血压大脑边,20,20,随着年令增长血压与冠心病的关系,(,中青年,舒张压升高是,冠心病的主要危险,),21,随着年令增长血压与冠心病的关系21,27%,心率与寿命的关系,87,次,/,分,75,次,/,分,正常人的安静心率,心血管疾病的危险（,n=3400,t=25,年）,美国芝加哥西北大学医学院的格林兰博士,60,次,/,分,49%,22,27%心率与寿命的关系 87次/分 75次/分正常人的安静心,中青年高血压患者的交感神经系统处于兴奋状态,血浆中的去甲肾上腺素的浓度,年龄（岁）,Goldstein,D.S.et al,：,Federation Proc.43:57-61,1984,23,中青年高血压患者的交感神经系统处于兴奋状态血浆中的去甲肾上腺,(1),受体阻断剂的概述及现代观,(2),中青年高血压的特点,(3),常用的各种,受体阻滞剂,降压是否相同,?,(4),受体阻滞剂,在高血压合并糖尿病患者治疗中的优势,内容,24,(1)受体阻断剂的概述及现代观内容24,受体阻滞剂,:,第一代,受体阻滞剂：非选择性,1,2，,如心得安（普奈洛尔）,第二代,受体阻滞剂,：,选择性,1，,如美托洛尔、比索洛尔,第三代,受体阻滞剂,：,+,受体阻滞剂，,如拉贝洛尔、卡维地洛,、,阿尔马尔,、贝凡洛尔,非双氢吡啶,CCB,:,缓释异搏定，,缓释地尔硫卓,高血压病患者交感激活状态如何选择降压药,：,受体阻滞剂,？,非双氢吡啶,CCB,？,25,受体阻滞剂:高血压病患者交感激活状态如何选择降压药：25,心交感神经活性增加导致,心绞痛,心肌梗死后,心衰,快速型心律失常,妊娠,青光眼,2007 ESC/ESH,指南,受体阻滞剂已被证实除降压以外给心血管,疾病患者带来很多益处,26,心交感神经活性增加导致心绞痛受体阻滞剂已被证实除降压以外给,交感激活,b,2,受体,b,1,受体,a1,受体,靶器管损伤和代谢紊,乱,美多心安,比索洛尔,卡维地洛,a,：,b,1,2,=1：8,高血压患者交感激活状态选择用,受体阻滞剂,心得安,阿洛罗尔,a,1：,b,1,2,=1：8,拉贝洛尔,a,1：,b,1,2,=1：3(v),1:7(p,),贝凡洛尔,a,1：,b,1=1：14,27,交感激活b2受体b1受体a1受体靶器管损伤和代谢紊乱美多心安,常用的各种,受体阻滞剂介绍,拉贝洛尔,（柳胺苄心定）,卡维地洛,贝凡洛尔,阿尔马尔,机理,1,:,1 2,1:3(i.v),1,:,1 2,1:7(p.o),1,:,1 2,1:7,1,:,1,1:14,1,：,1 2,1,：,8,作用起效时间,5-10min(i.v),0.5-2h(p.o),1-2h,2h,