单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,意识的观察与护理,意识的观察与护理,第1页,神志意识观察,在临床工作中，对颅脑外伤动态病情观察目标是：,1.,是判别原发性与继发性脑损伤主要伎俩。,2.,早期发觉脑疝，及时改变治疗方法。,3.,也为了判断疗效和预后,即便是轻度头部外伤不论受伤当初有没有昏迷，为了预防发血肿漏诊，均应进行一段时间观察与追踪。在众多观察项目中，以意识观察最为主要。,意识的观察与护理,第2页,何谓意识？,1,、意识是中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生有意义应答能力。,2,、能对熟悉人物，时间和空间能否正确定向作为意识清醒标准。,3,、中枢神经系统对内,外环境中各种刺激所产生有意义应答能力减弱或消失,就是不一样程度意识障碍。,神志包含两个方面内容,1.,觉醒状态：发生障碍表现为嗜睡、昏睡和昏迷；,2.,意识内容：发生障碍表现为意识含糊和谵妄，精神情感异常等,意识的观察与护理,第3页,意识维持依赖大脑皮质兴奋。脑干上行网状激活系统接收各种感觉信息侧支传入，发放兴奋从脑干向上传至丘脑非特异性核团，再内引弥散投射至大脑皮质，使整个大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态。所以，,上行网状激活系统受损可造成意识障碍。,意识的观察与护理,第4页,大脑皮质依据其功效特点可分为感觉皮质，运动皮质和联合皮质。,联合皮质包含前额叶联合皮质，顶叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶联合皮质和边缘叶联合皮质，约占整个大脑皮质,75%,。,联合皮质不参加纯粹意义上感觉或运动功效。联合皮质共同包括脑高级功效许多方面，包含随意运动，感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。,意识的观察与护理,第5页,综上得知：大脑皮质机能活动综合是意识内容和源泉，而脑干网状结构和丘脑非特异性核团相互作用形成上行网状激活系统是意识开关。,换而言之：大脑皮质是产生意识内容物质基础，是必要条件；上行网状激活系统是产生意识充分条件。所以要维持正常神志意识缺一不可。,意识的观察与护理,第6页,举例说明,举例,1,：,植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功效相对保留一个状态。患者对本身和外界认知功效全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发觉视物追踪，可有没有意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒,-,睡眠周期，大小便失禁。连续植物状态指颅脑外伤后植物连续,12,个月以上，其它原因连续在,3,个月以上。,植物人即上行网状激活系统功效正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识物质基础丧失，所植物人意识内容是空白。,意识的观察与护理,第7页,举例,2,轴索性弥漫损伤（,DIA,），脑干损伤，或丘脑，下丘脑受损等 表现为昏迷状。即使产生意识大脑皮质功效正常，但因为上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异性剌激，不能维持机体醒觉状态。而醒觉状态是产生意识充分条件。,意识的观察与护理,第8页,以觉醒程度改变为主意识障碍,1,嗜睡：是意识障碍早期表现。患者表现为睡眠时间过分延长，但能被叫醒，醒后可勉强配合检验及回答简单问题，停顿刺激后患者又继续入睡。,2,昏睡：是一个比嗜睡较重意识障碍。患者处于沉睡状态，正常外界刺激不能使其觉醒，须经高声呼唤或其它较强烈刺激方可唤醒，对言语反应能力还未完全丧失，可作含糊、简单而不完全答话，停顿刺激后又很快入睡。,3,昏迷：是一个最为严重意识障碍。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目标活动，不能自发睁眼。昏迷按严重程度可分为三级：,1,）浅昏迷：意识完全丧失，但仍有较少无意识自发动作。对周围事物及声，光等刺激全无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射以及瞳孔对光反射依然存在。生命体征无显著改变。,2,）中昏迷：对外界正常刺激均无反应，自发动作极少。对强刺激防御反射、角膜反射和瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁。此时生命体征已经有改变。,3,）深昏迷：对外界任何刺激均无反应，全射肌肉松弛，无任何自主运动。眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便多失禁。生命体征已经有显著改变，呼吸不规则，血压或有下降。,意识的观察与护理,第9页,以意识内容改变为主意识障碍,意识含糊：表现为注意力减退，情感反应冷淡，定向力障碍，活动降低，语言降低，语言缺乏连贯性，对外界刺激可有反应，但低于正常水平。,谵妄：是一个急性脑高级功效障碍，患者对周围环境认识及反应能力都有下降，表现为认知、注意力、定向、记忆功效受损，思维推理迟钝，语言功效障碍，错觉，幻觉，睡眼觉醒周期紊乱等，可表现为担心，恐惧和兴奋不安，甚至可有冲动和攻击行为。病情常呈波动性，夜间加重，白天减轻，常连续数小时和数天。引发谵妄常见神经系统疾病有脑炎，脑血管病、脑外伤有代谢性脑病等。其它系统疾病也可引发，如酸碱平衡及水电解质紊乱，营养缺乏，高热，中毒等。,意识的观察与护理,第10页,脑死亡,是指大脑和脑干功效全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射能够存在；脑干反射（包含对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈一直线；经颅多普勒超声提醒无脑血流灌注现象；体感诱发电位提醒脑干功效丧失；上述情况连续时间最少,12,小时，经各种抢救无效。,意识的观察与护理,第11页,意识观察即主要又不易掌握，对意识障碍程度分级，迄今已经有各种方法用于临床，神内，神外，诊疗学及神经病学上分类各不相同。,1,、神内分为：轻度意识障碍（意识含糊嗜睡状态）；中度意识障碍（昏睡状态，谵妄状态，混浊状态）；昏迷状态,(,浅昏迷，中昏迷，深昏迷状态）,诊疗学上分为,:,嗜睡；意识含糊；昏睡；昏迷（轻度昏迷，中度昏迷和深度昏迷）,神经病学上分为：以觉醒程度改变为主意识障碍，以意识内容改变为主意识障碍,2,、神外分为：神清，意识含糊，昏迷（浅昏迷，昏迷，深昏迷）,Glasgow,昏迷评分法,E,1-4,V,1-5,M,1-6,神经科意识障碍分级,意识的观察与护理,第12页,神外分为意识清楚，意识含糊，浅昏迷（半昏迷）、昏迷和深昏迷五个阶段或等级。,1,意识含糊为最轻或最早出现意识障碍，因而也是最需要熟悉和关注。在此阶段对外界反应能力降低，语言与合作能力减低，但还未完全丧失，可有冷淡，迟钝，嗜睡，语言错乱，定向障碍,(,不能辩别时间，地点，人物,),、躁动，谵妄和遗尿等表现；重意识含糊与浅昏迷区分仅在于前者尚保留呼之能应或呼之能睁眼这种最低程度合作。,2,浅昏迷指对语言已完全无反应，对痛觉尚敏感意识障碍阶段，痛刺激（如压眶上神经）时，能用手简单防御动作，或有回避动作，或仅能表现皱眉。,3,昏迷指痛觉反应已甚迟钝，随意运动已完全丧失意识阶段，可有鼾声，尿潴留等表现，瞳孔对光反应与角膜反射尚存在。,4,深昏迷时对痛刺激反应完全丧失，双侧瞳孔散大，对光反应与角膜反射均消失，可有生命体征紊乱。,意识的观察与护理,第13页,在实际应用时除了要指出意识障碍阶段性以外，还须对一、二项表现如语言，痛觉反应等在程度上加以详细描写，以资比较，比如,:,意识含糊，嗜睡，轻唤能醒，仅能回答简单问题，无错乱。,Glasgow,昏迷评分法：以其简单易行已广泛应用于临床。从睁眼，语言和,运动三个方面分别订出详细评分标准。,意识的观察与护理,第14页,睁眼反应 言语反应 运动反应,能自行睁眼,4,能对答，定向正确,5,能遵嘱完成动作,6,呼之能睁眼,3,能对答，定向有误,4,刺痛能定位，手举向痛处,5,刺痛能睁眼,2,胡言乱语，不能对答,3,刺痛时肢体能回缩,4,不能睁眼,1,仅能发音，无语言,2,刺痛时双上肢呈过分屈曲,3,不能发音,1,刺痛时四肢呈过分伸展,2,刺痛时肢体松驰，无动作,1,对,GCS,评分剖析：,睁眼反应：主要是对醒觉状态观察,言语反应：主要是对意识内容观察,运动反应 ：是对大脑皮质和脑干功效观察,Glasgow,昏迷评分法,意识的观察与护理,第15页,从,CT,片上可观察到四叠体池和环池改变与意识改变是相一致。即,:,1.,只要当四叠体池和环池清楚可见时，患者不会出现昏迷。,意识的观察与护理,第16页,神经外科除了原发性脑干损伤，原发性视丘下部损伤和弥漫性轴索损,伤（,DIA,）能够表现为马上深度昏迷外，其余情况下发生昏迷，不,论迟缓与快速，都有由轻到重或存在一个中间清醒过程，这对正确,诊疗，及时治疗和断定预后都至关主要，这个演变过程即使在监护病,房也常有疏漏，所以在监护设备齐全条件下，依旧不可忽略医师，,尤其是护士床前观察基础功。,意识的观察与护理,第17页,特殊类型意识障碍,1.,去皮质综合征,多见于双侧大脑皮质广泛损害而造成皮质功效减退或丧失，皮质下功效仍保留。患者表现为意识丧失，但睡眠和觉醒周期存在，能无意识地睁眼、闭眼或转动眼球，但眼球不能随光线或物品转动，貌似清醒但对外界刺激无反应。光反射，角膜反射，甚至咀嚼动作，吞咽，防乱御反射均存在，可有吸吮，强握等原始反射，但无自发动作。大小便失禁。四肢肌张力增高，双侧锥体束征阳性。身体姿势为上肢屈曲内收，腕及手指屈曲，双下肢伸直，足屈曲，有时称为去皮质强直。该综合征常见于缺氧性脑病，脑炎，中毒和严重颅脑外伤。,意识的观察与护理,第18页,2,、无动性缄默症,又称睁眼昏迷：由脑干上部和丘脑网状激活系统受损引发，此时大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视周围环境及人物，貌似清醒，但不能活动或言语，二便失禁。肌张力减低，无锥体束征。强烈刺激不能改变其意识状态，存在觉醒,-,睡眠周期。本症常见于脑干梗死。,3,、植物状态,是指大脑半球严重受损而脑干功效相对保留一个状态。患者对本身和外界认知功效全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁眼，偶可发觉视物追踪，可有没有意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和天咽等原始反射，有觉醒,-,睡眠周期，大小便失禁。连续植物状态指颅脑外伤后植物连续,12,个月以上，其它原因连续在,3,个月以上。,意识的观察与护理,第19页,意识障碍护理,1,保持,呼吸道,通畅，给氧、注射,呼吸中枢,兴奋剂，必要时行气管切开或插管辅以人工呼吸。,2,维持有效循环功效，给予强心，升压药品，纠正休克。,3,有颅压增高者给予脱水、降颅压药品，如皮质激素、,甘露醇,、速尿等利尿脱水剂等。必要时行脑室穿刺引流等。,4,抗菌药品防治感染。,5,控制过,高血压,和过高体温。,6,控制抽搐。,7,纠正水电解持平衡紊乱，补充营养。,8,给予脑代谢促进剂。清醒剂等。前者如,ATP,、辅酶,A,、,胞二磷胆碱,等，后者如,氯酯醒,、,醒脑静,（即安宫牛黄注射液）等。,9,注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。,意识的观察与护理,第20页,突,发,意,识,丧,失,现场危险评定,环境安全,环境不安全,排除不安全原因,呼救、待援,第,一,程,序,确,认,有,无,呼,吸,心,跳,检验意识,观察口唇,检验呼吸,检验脉搏,心搏,停跳,马上实施,心肺复苏,第二程序,心搏,存在,突发意识丧失第一处置程序,意识的观察与护理,第21页,第二,程序,确,认,昏,迷,还,是,晕,厥,患,者,意,识,丧,失,昏,迷,呼叫专业抢救部门,保持呼吸道通畅,提供呼吸支持,送患者,去医院,患,者,意,识,恢,复,晕,厥,确,认,晕,厥,性,质,问询病史,检验脉搏,血压等,心源性,脑源性,及其它,晕厥,吸氧服药,对症处理,呼叫专业,抢救部门,反射性,晕厥,自行,恢复,突发意识丧失第二处置程序,意识的观察与护理,第22页,