单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乙型肝炎病毒母婴传播预防,临床指南（第,1,版）,中华医学会妇产科学分会产科学纽,乙型肝炎病毒（,hepatitis B virus,HBV,）感染的主要诊断依据是,HBsAg,阳性。母婴传播是我国慢性,HBV,感染的主要原因，故强调对婴幼儿的预防。所有孕妇均需产前筛查乙型肝炎血清学标志物（俗称乙肝两对半），如果孕妇,HBsAg,阳性，其新生儿是感染,HBV,的高危人群，除接种乙型肝炎疫苗外，必须在出生后,12h,内注射乙型肝炎免疫球蛋白（,hepatitis B immunoglobulin,HBIG,）。,为规范我国,HBV,母婴传播的预防措施，合理预防新生儿,HBV,感染，传染病学与产科学专家根据国内外公认的研究结果，参考其他国家相关资料，共同制订本指南。,一、,HBV,感染的临床诊断,慢性,HBV,感染是指,HBsAg,阳性持续,6,个月以上。如果肝功能正常，称为慢性,HBV,携带；如果肝功能异常，且排除其他原因，则诊断为慢性乙型肝炎，慢性,HBV,携带者每,612,个月需复查肝功能和其他必要检查。,HBV,母婴传播，即,HBsAg,阳性孕产妇将,HBV,传给子代，主要发生在分娩过程中和分娩后，而垂直传播（分娩前的宫内感染）感染率,3%1,，多见于,HBeAg,阳性孕妇。,检测乙型肝炎血清学标志物，即,HBsAg,、乙型肝炎表面抗体（抗,HBs,）、,HBeAg,、乙型肝炎,e,抗体（抗,-HBe,）以及乙型肝炎核心抗体（抗,-HBc,），可判断有无感染或有无免疫力，其临床诊断的意义见表,1,。,表,1 HBV,血清学标志物及其临床诊断意义,表一倒数二三行为无保护力,HBsAg,阳性、表明病毒在复制，有传染性；,HBeAg,阳性是病毒复制活跃、病毒载量高的标志、传染性强。抗,-HBs,是中和抗体，血清抗,-HBs,水平,10mIU/ml,即具有保护力。,。,荧光实时定量,PCR,技术检测,HBV DNA,水平，可反映病毒载量的高低。然而，,30%,左右的孕妇,HBsAg,阳性而,HBsAg,阴性者（俗称小三阳），甚至少数,HBeAg,阳性者（俗称大三阳），,HBV DNA,低于检测下限，即所谓“,HBV DNA,阴性”，但血液中仍有,HBV,，具有传染性。因此，孕妇,HBsAg,阳性时，无论其,HBV DNA,水平高低，甚至是“阴性”，其新生儿如不采取免疫预防，均有感染的可能性,二、慢性,HBV,感染者的孕期管理,1,、妊娠时机：慢性,HBV,感染妇女计划妊娠前，最好由感染科或肝病科专科医师评估肝脏功能。肝功能始终正常的感染者可正常妊娠；肝功能异常者，如果经治疗后恢复正常，且停药后,6,个月以上复查正常则可妊娠。,抗病毒治疗期间妊娠必须慎重。干扰素能抑制胎儿生长，使用期间必须避孕。核苷（酸）类似物中，阿德福韦和恩替卡韦对胎儿发育有不良影响或致畸作用,2,，妊娠前,6,个月和妊娠期间忌用。替诺福韦和替比夫定属于妊娠用药,B,类药,2,，孕中晚期使用对胎儿无明显影响。拉米夫定属于,C,类药，但妊娠早、中、晚期用于预防,HIV,母婴传播时，不增加新生儿出生缺陷,3,。尽管如此，如在使用任何抗病毒药物期间妊娠，须告知患者所用药物的各种风险，同时请相关医师会诊，以决定是否中止妊娠或是否继续抗病毒治疗。,2,、孕妇随访：慢性,HBV,感染者妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其在妊娠早期和晚期。首次检测肝功能正常者，如无肝炎临床症状，每,1-2,个月复查,1,次；如丙氨酸转移酶（,ALT,）升高但不超过正常值,2,倍（,80U/L,），或胆红素水平升高，需请相关专业医师会诊，必要时住院治疗，严重时需终止妊娠。,3,孕晚期应用,HBIG,无预防母婴传播的作用：有学者提出，,HBV,感染孕妇在孕晚期应用,HBIG,可预防胎儿的宫内感染，但相关研究存在以下问题：,(1),对照组新生儿免疫预防后的保护率仅,55,85,，明显低于公认的保护率，提示对照组没有正规预防；,(2),诊断标准不正确，夸大了宫内感染率；,(3),部分研究自身前后的结果存在矛盾。另外，孕妇使用,HBIG,后，新生儿体内并无抗一,HBs1,。；大猩猩实验和,HBV,感染者肝移植后预防再感染的研究提示，孕晚期每,4,周注射,200,400 U,的,HBIG,不可能降低,HBV,病毒量,”,5,；我国也有报道指出该方案并不能减少母婴传播,6-7,。因此，对,HBV,感染孕妇在孕晚期不必应用,HBIG,。,表,1 HBV,血清学标志物及其临床诊断意义,4,孕期抗病毒治疗的问题：孕妇体内高水平,HBV,是发生母婴传播的主要危险因素，降低病毒量可减少母婴传播。孕妇,HBsAg,阳性但,HBeAg,阴性时，其新生儿经正规预防后，保护率已达,98,-100%7-9,。因此，对,HBeAg,阴性的感染孕妇，无需使用抗病毒治疗以预防母婴传播。,HBeAg,阳性孕妇的新生儿经正规预防后，仍有,5%-15,发生慢性,HBV,感染,7-9,。虽然，有报道在妊娠中、晚期用拉米夫定或替比夫定治疗可减少母婴传播,10-12,。但这些研究有的病例数很少,10,，有的对照组新生儿可能没有正规预防,11,，也有经治疗后仍发生母婴传播的情况,10-11.13,。因此，目前尚不能将孕妇,HBeAg,阳性进行常规抗病毒治疗手段以作为减少母婴传播的适应证,以下因素也是孕妇抗,HBV,治疗需要慎重的理由：,(1),核苷,(,酸,),类似物不能清除病毒，停用后病毒将回复到原有水平，甚至更高，甚至诱发严重肝功能损害；,(2),长期服药，会加重经济负担，且使病毒变异而产生耐药以及其他副作用；,(3)85%,95%,的,HBeAg,阳性孕妇即使不抗,HBV,治疗，其新生儿经正规预防后也可得到保护；,(4),抗,HBV,治疗通常从孕中、晚期开始，对孕早中期的宫内感染无效。,表,1 HBV,血清学标志物及其临床诊断意义,总之对,HBeAg,阳性孕妇是否需抗,HBV,治疗以降低母婴传播，还有待于更多设计严谨、严格对照的大样本、多中心研究。,此外，,HBV,感染者孕期肝功异常并不增加,HBV,母婴传播的风险,8-9,，分娩后多数孕妇肝功能将恢复正常。因此，不能对肝功能异常者进行常规抗,HBV,治疗，应严格掌握抗,HBV,治疗的适应证。,三、剖宫产分娩不能减少母婴传播,既往认为，自然分娩时因子宫收缩,“,挤压,”,胎盘，促使母体内病毒进入胎儿，引起宫内感染，故而理论上剖宫产能减少,HBV,的母婴传播,14,。但近期的研究证明，慢性感染孕妇的新生儿经正规预防后，剖宫产与自然分娩的新生儿,HBV,感染率比较，差异无统计学意义,(P0.05)15,，说明剖宫产并不能降低,HBV,的母婴传播。因此，不能以阻断,HBV,母婴传播为目的而选择剖宫产分娩,16,四、,HBV,母婴传播的预防,接种乙型肝炎疫苗是预防,HBV,感染最有效的措施，乙型肝炎疫苗的有效成分是,HBsAg,，诱导人体主动产生抗,-HBs,而发挥作用。接种第,1,针疫苗后，多数抗,-HBs,仍为阴性或低于检测值下限；接种第,2,针后,1,周左右，抗,-HBs,才转为阳性,17,，即开始接种后,35,40 d,对,HBV,有免疫力；接种第,3,针可使抗,-HBs,水平明显升高，延长保护年限。,新生儿全程接种后抗,-HBs,阳转率高达,95,100,8.18,，保护期可达,22,年以上,19,。人体主动产生抗,-HBs,后，具有免疫记忆，即使抗一,HBs,转阴，再次接触,HBV,，机体也能在短时间内产生抗,-HBs19,，因此，非高危人群无需加强接种乙型肝炎疫苗。,四、,HBV,母婴传播的预防,1,足月新生儿的,HBV,预防：孕妇,HBsAg,阴性时，无论,HBV,相关抗体如何，新生儿按,“,0,、,1,、,6,个月,”,方案接种疫苗，不必使用,HlBIG,。见表,2,。,孕妇,HBsAg,阳性时，无论,HBeAg,是阳性还是阴性，新生儿必须及时注射,HBIG,和全程接种乙型肝炎疫苗,(0,、,1,、,6,个月,3,针方案,),。,HBIG,需要在出生后,12 h,内,(,理论上越早越好,),使用，其有效成分是抗,-HBs,，肌内注射后,15,30 min,即开始发挥作用，保护性抗,_HBs,至少可以维持,42,63 d,，此时体内已主动产生抗,-HBs,，故无需第,2,次注射,HBIG,。如果孕妇,HBsAg,结果不明，有条件者最好给新生儿注射,HBIG,。,采取上述正规预防措施后，对,HBsAg,阳性而,HBeAg,阴性孕妇的新生儿保护率为,98,100,，对,HBsAg,和,HBeAg,均阳性孕妇的新生儿保护率为,85,95%7-9,。如果不使用,HBIG,，仅应用疫苗预防，总体保护率仅为,55%,85%,。,四、,HBV,母婴传播的预防,2,早产儿的免疫预防：早产儿免疫系统发育不成熟，通常需要接种,4,针乙型肝炎疫苗。,HBsAg,阴性孕妇的早产儿，如果生命体征稳定，出生体质量,2000 g,时，即可按,0.l,、,6,个月,3,针方案接种，最好在,l,2,岁再加强,1,针；如果早产儿生命体征不稳定，应首先处理相关疾病，待稳定后再按上述方案接种。如果早产儿,100 mU,ml,，说明预防成功，应答反应良好，无需特别处理；,(2)HBsAg,阴性，抗,-HBs,阳性，但,100 mU,ml,，表明预防成功，但对疫苗应答反应较弱，可在,2,3,岁加强接种,1,针，以延长保护年限；,(3)HBsAg,和抗,-HBs,均阴性,(,或,10 mU,ml),，说明没有感染,HBV,，但对疫苗无应答，需再次全程接种,(3,针方案,),，然后再复查；,(4)HBsAg,阳性，抗一,HBs,阴性，高度提示免疫预防失败；,6,个月后复查,HBsAg,仍阳性，可确定预防失败，已为慢性,HBV,感染,。,四、,HBV,母婴传播的预防,预防成功后，无需每年随访。对,HBe_Ag,阳性母亲的子女，隔,2,3,年复查；如果抗,-HBs,降至,10 mU,ml,以下，最好加强接种,1,针疫苗；,10,岁后一般无需随访。,5,预防,HBV,母婴传播的其他事项：如果育龄妇女孕前筛查乙型肝炎血清学标志物均阴性，最好在孕前接种乙型肝炎疫苗,(10ug,或,20ug),。若在接种期间妊娠，无需特别处理，且可完成全程接种，因为乙型肝炎疫苗对孕妇和胎儿均无明显的不良影响,24,。,对孕期没有筛查,HBsAg,，或无法确定孕妇,HBs,她阳性还是阴性时，最好对新生儿注射,HBIG,；如有乙型肝炎家族史，强烈建议对新生儿注射,HBIG,。,四、,HBV,母婴传播的预防,孕妇,HBsAg,阴性，但新生儿父亲,HBsAg,阳性时，通常因照料新生儿而与其密切接触，增加其感染的风险，因此，新生儿最好注射,HBIG,；精液不能引起胎儿感染,HBV,。同样，其他家庭成员,HBsAg,阳性，如果与新生儿密切接触，新生儿最好注射,HBIG,。,HBIG,为血制品，最好在产妇分娩前完成知情同意并签名，避免延误使用。妇产科病房最好能备有,HBIG,，使夜间、周末或节假日出生的高危新生儿能及时获得正规预防。,四、,HBV,母婴传播的预防,HBV,感染孕产妇的新生儿皮肤表面很可能存在,HBV,，在进行任何有损皮肤的处理前，务必清洗、充分消毒皮肤，并先注射,HBIG,，再进行其他注射治疗等。,HBV,感染孕妇羊水穿刺，若,HBeAg,阴性，并不增加新生儿,HBV,母婴传播的风险,25-26,，若,HBeAg,阳性，是否增加胎儿感染的风险研究较少，还有待进一步研究。,五、新生儿乙型肝炎免疫预防要点,1,孕妇产前都需要检测乙型肝炎血清学标志物：,HBsAg,阳性，说明已经,HBV,感染，有传染性；,HBeAg,阳性，传染性强；抗,-HBs,阳性，对乙型肝炎有免疫力。,2,孕妇,HBsAg,阴性：新生儿按,0,、,1,、,6,个月,3,针方案接种乙型肝炎疫