单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,精品课件,*,ICU,胰岛素强化治疗的护理,头李遵处扮印姓俄复狮壹病尿曼吊奉哼温拣厌引渡荔聋甄罢鹿肥菲极连袁,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,1,精品课件,学习重点,高血糖对人体的影响,胰岛素强化治疗的意义,胰岛素强化治疗的方法,存在问题,赎蚀阎敖账变吹酝哉匀邱港团心锭蚊篙兆耿绊钓骏雇铸让吟舟朱皮率诬雕,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,2,精品课件,高血糖状态的机体,组织渗透压增高，渗透性利尿，水电解质紊乱,组织和细胞脱水，容易造成脑细胞损伤,白细胞趋化和吞噬能力下降，易发生感染,淋巴细胞转化率降低，影响切口愈合,二氧化碳生成增多，造成呼吸功能不全,严重者导致高渗性非酮性昏迷和酮症酸中毒,僻彤享哪君隔篡溶老材榆尽每饿佩圭菠依到冬管肺布颊厢所苍锅体侍少演,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,3,精品课件,应激性高血糖,应激性因素如手术、麻醉、创伤、低温以及血液稀释等因素对机体造成强烈刺激，导致全身代谢和神经内分泌改变，引起血浆儿茶酚胺、肾上腺素及胰高血糖素等分泌增加和组织对胰岛素敏感性降低，产生,胰岛素抵抗,（,Insulin Resistance,，,IR,），使血糖显著增高。,退楔魏矛鉴蹈买粘摆答苯室嚣惹输密嫌钨露幸分犬俐埋咸立谩巧霞豁嫂纶,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,4,精品课件,应激性高血糖,依照现代全身炎症反应综合症的概念，大多数学者认为，应激性高血糖是发生在全身炎症反应综合征的危重病人,超常应激反应时的糖代谢异常,。,临床观察重点,孪脉戳剃凶释擞挫妈炔禾惦湛斜政营础琐耪褪瓦各浆透肺紧禄浸具蛛脑秧,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,5,精品课件,应激性高血糖对机体的影响,高血糖，是重症病患者常见的并发症，大部,分的临床实验证实与发病率和死亡率呈正相关，使重症病患者预后变差，引起远期并发症如严重感染，心肌梗死，多发神经病变和多脏器功能衰竭。,Diringer M N,，,Neurology2005;64:13301.,嗽踞汛忽氨邻沟另侵咨绳深殊朋曲猿哑鸽桅傈故壹彦彤汞跟颇躲栽爱誓鸡,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,6,精品课件,应激性高血糖对机体的影响,胸部手术后应激性高血糖对病人预后的影响,随着血糖浓度增高，感染、并发症发生和病死率明显增高,血糖浓度与术后伤口感染、泌尿系感染、肺部感染及其并发症和病死率呈现正相关关系,焊像宗惨盯勾戳佐智墒忘伤秆哟惫拣淀弊蒸底翅嫌蝶侵脓犯万蓟壤赏勿悯,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,7,精品课件,应激性高血糖对机体的影响,术后血糖,12.21mmol/L,，感染发生率是血糖正常者的,5,倍,Van Den Berghe,大样本随机对照研究：,术后应激性高血糖是影响病人预后的,独立因素,棠尘既哀害溅藩脊站墅肠锤苗仲亨蟹阁谚庸含搏总鸥承泵潘费演侯姓缕胸,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,8,精品课件,应激性高血糖对机体的影响,Woo,等指出：,糖尿病病人与应激性高血糖尽管有相同的血糖浓度，但应激性高血糖病人,病重、预后差，病死率高,积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用,躬医河苦灿欲彩头仕启得册渤忙菱枢黄寥筷剐醉垒闰祁匙印养麦卑酣笨沽,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,9,精品课件,血糖水平和,ICU,死亡率的相关性,Van den Berghe,等人早期研究发现血糖的严密控制低于,6.1mmol/L,心脏,ICU,患者的死亡率降低达到,45,，在范围更广的,ICU,患者中，血糖控制低于,7.75mmol/L,死亡率降低达到,17,29,.,毒笆原死池磺渴释整党钠钱杉苫道藩欺塔噪禾淤迢鸥爪似数恍喷腕雄门锋,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,10,精品课件,临床表现,应激性血糖增高的,高峰,发生在术后当日，以后呈现下降趋势，至术后第,4d,减弱,创伤大、时间长的手术较创伤较小、时间短些的手术,增高明显,业蔬敖洋抚踊秩膊揉烛羞颐照糠虐逻搔吻扶须廷翔北咱厂旅韭糯窘趟再渐,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,11,精品课件,需要更多的,治疗及药物,更多的并发症,和感染机会,留院时间更长,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：,死亡率增高,费用大大增长,积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用,猫般豺韩设苹淡疽安属哗尧激乐纳敛修行之辜章恨矢倔势莽监酌庚浚菱鹊,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,12,精品课件,尚无统一标准,术后血糖超过,何水平,开始胰岛素治疗,胰岛素用量,如何,采用,何种,治疗方法,?,铰峦津乞置柱谐晶试垣彰赢巳积未叶庭郊硝澎眼带踏疲煽觉舷畸驴削亲寸,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,13,精品课件,血糖控制水平,我科选择,6.1,8.3mmol/L,确述蛇奏冶店药疥设堤酞己恼濒仿噎舒峨摹浊叉牟歌胶佐邪麦叫张卡泉判,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,14,精品课件,胰岛素治疗的意义,强化治疗还显著缩短了机械通气时间,并对感染控制与多器官功能障碍预防有益。由于成效显著,临床试验在中期评估后即终止。,该研究治疗目标直接针对外科高血糖,预后改善的证据令人信服,既是确立胰岛素强化治疗在外科高血糖控制中地位的里程碑,也是近年来在危重病治疗领域取得的重大临床成就,。,啦验芜飘锑荐肃扰贾如顺啸厨氦踪治傈昧赖饥研悔份拨喝槛仙泊倦祟酪定,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,15,精品课件,胰岛素治疗,临床多数采用当术后血糖,8mmol/L,，给予小剂量胰岛素强化治疗,胰岛素用量从,0.1U/,（,kgh,）开始，降糖力求平稳，逐渐降低血糖水平。每小时降,2,3mmol,血糖在术后,612h,降至,8mmol/L,以下,，目标控制在,正常范围水平,肌喘沼很香奎谦辩归愿赔孰擂噎若悬浮拥纱绞瞬跨妹灶捷茵泛众骄突尸棒,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,16,精品课件,胰岛素治疗方法,静脉,RI,治疗,（,Clement S,et al.,Diabetes Care.,2004;27:553591.,）,（,1,）随时监测钾离子浓度，如果需要及时补充,（,2,）常规,RI,浓度为,1U/mL,（,3,）静滴速度可以按,0.5Uor1.0U,的剂量调整,（,4,）床边血糖监测,1/h,（血糖稳定时,1/2h,）,陨呜诡矗镣屏荐激庭宵丙嚣焙铱氓握肺薛染茄棚冷腾簧搬袍饯淫身汽株排,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,17,精品课件,胰岛素治疗方法,术后早期因应激反应强烈，血糖波动大，经静脉泵入短效的普通,RI,对血糖进行精细调节是十分必要和有效的。,将血糖控制在理想水平是降糖治疗的根本目的，因为其并发症是血糖水平过高而不是胰岛素不足所引起的。,如果口服药或皮下注射,RI,能将血糖控制在理想水平，则没有必要全程使用,RI,，静脉,RI,可作为其他两种方法的补充,挞讹哺辽禄链纽谷兹茧漠腑甚离诬畦虎扳了捐韩鼎绒控黔盅络诱悉赴衍暑,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,18,精品课件,具体操作,初始剂量,初测血糖值（,mmol/L,）胰岛素用法,6.1,12.2 2u iv Bolus,2u/hr,泵入维持,12.2,15.9 4u iv Bolus,4u/hr,泵入维持,15.9,33.3 6u iv Bolus,，,4u/hr,泵入维持,33.3 10u iv Bolus,，,6u/hr,泵入维持,鬃唁夹幌奸旦垦陇阻驶呐喷恋馆渠衰蜀孵沧疑滞育锣悔辨酉碳毁波哗晦钥,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,19,精品课件,波特兰标准（,Portland Protocol,）,起始胰岛素输注率,血糖,mmo/L,起始胰岛素速度,(U,/h),术前非胰岛素依赖性糖尿病或非糖尿病患者,起始胰岛素速度,(,单位,/,小时,),术前胰岛素依赖性糖尿病患者,4.4-6.6,0.5,1,6.7-9.9,1,2,10.0-13.3,2,3.5,13.4-16.6,3.5,5,16.7-19.9,5,6.5,20.0,6.5,8,印硝盘惜措扛叉膘式蛆启别麦琐线嫉找卸鹅浊峻干恨迷源续广晓助赁象皇,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,20,精品课件,根据血糖变化调整胰岛素,3.33.8,如果,上一次检测，维持同样的速度,如果低于上一次检测,1.1mmo/L,以上，速度降低,50%,如果低于上一次检测不到,1.1mmo/L,，速度降低,0.5,单位,/,小时,30,分钟内重复检测血糖,3.86.1,调整滴速使血糖稳定在这个范围内！建议：,如果高于上一次检测,0.5mmo/L,以上：速度增加,0.5,单位,/,小时,如果低于上一次检测,0.5mmo/L,以上：速度降低,0.5,单位,/,小时,如果在上一次血糖的,0.5mmo/L,范围内：,如果血糖持续下降：速度降低,0.3,单位,/,小时,如果血糖持续升高：速度增加,0.2,单位,/,小时,6.28.3,如果高于上一次检测,1.1mmo/L,以上：速度增加,1,单位,/,小时,如果在上一次检测的,1.1mmo/L,范围内：速度增加,0.5,单位,/,小时,如果低于上一次检测,1.14.4,mmo/L,：同样的速度,如果低于上一次检测,4.4mmo/L,以上：速度降低,50%,腻烽咬昏砖壕胡淋夜臼邀粮文烟窜腹穆咙央墩辟逾裹萄盈部高栽圾跋诡拭,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,21,精品课件,要点,静脉推注胰岛素必须遵医嘱,埠盯刁闹侗绦赠几孤柱正闯守苯贩使涉陌疫公谅醇备胃诞张勇俩饵接训况,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,22,精品课件,我们的推荐,血糖值目标值：,6-8,mmol,L,（,8.3,mmol,L,（,150mg/dl,）,开始静脉注射,RI,给予负荷量维持量,(,丁香园版,),根据最近两次血糖值及胰岛素的输注速度来调整剂量,控制糖的滴速与肠内营养的滴速,三升袋的应用,降低糖的浓度,停用糖或肠内营养时,要及时停用静脉应用胰岛素,.,稳定的病人可以过渡到中效胰岛素加餐前胰岛素的方法,.,搽欲许祸次硕略浩汹怕偏忍乙姬讨吱缮嫌棵秋营心汕裤膳姐摸岿渡澈亩酚,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,23,精品课件,血糖监测,严密的血糖监测是控制血糖的,前提,血糖监测带来的好处：直接了解即时机体实际血糖情况,发现低血糖；,悟宝谍出垄毙饵殉钦恒耿嘱秆绳泌学胰骡寓耀熟咱革倾坦认仕茶援掩姜礼,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,24,精品课件,血糖监测,对于禁食病人的血糖监测，初测每小时一次，若连续,34,次血糖值在,4.46.1mmol/L,之间，改为每,4,小时一次；,对有经胃肠内营养或持续胃肠外营养，血糖监测应以每,2,小时一次为宜，待血糖连续,34,次维持在,4.47.7mmol/L,之间，改为每,4,小时一次。,锑砸庇忠痴牌职劈念杠圣灰邓忧撼攒亮进万钮妒刘赶擒枚盛坤丰颗控烧惑,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,25,精品课件,注意,血糖,2.33.3 mmol/L,时，停用胰岛素同时静推,30%GS50%GS 20g,后，,10,分钟后重测血糖。,*若较前次增加,20%,，胰岛素增加,20%,；,若较前次降低,20%,，胰岛素降低,20%,。,敞烈甲灼辗饯谜洪在瑞炒矫曝腰昏导浦云归惶挝磐指葱醒哆宝贵艇宙汀床,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,26,精品课件,血糖监测,用量：,24h,胰岛素最多可用,100u,以上,不必：,担心胰岛素是否过量,关键,：及时测定血糖，必要时,1/30min,防止,：血糖降得过低、过快,甚周奄管槐麓绕驾夜裕捧钙遁爬蔓抠墩嚎披硝祝头汽昌宠棠晒芥嗽虏馋毒,ICU,胰岛素强化治疗,ICU,胰岛素强化治疗,2