,#,学 海 无,涯,神经康复病例模板,入院,记录,姓名,：,性别,：,年龄,：,民族,：,婚姻,：,籍贯,：,职业,：,入院时,间,：,病史陈,述,者,：,可靠性,：,记录时,间,：,主诉：,言语不利伴右,侧,肢,体,无力半,月,现,病,史：,半月前无明显诱因出现言语不利，,自,觉舌头,发,硬，吐字费力，,伴,右侧肢,体,无力，,右,手持,物,不,稳,，右,下,肢可,平,地,行,走，,上,下,楼,梯困,难,，自,觉,头,闷,、头,胀,，,头,脑不,清,晰，,无,天,旋,地转、,恶,心呕吐,，,无吞咽困难,、,饮水,呛,咳,，,无,大,小便障碍,，,于当地,医,院行,头,颅,MRI,示“双侧侧脑室旁多,发,腔,梗,”，,门诊,以,“脑梗死”收入,我,科，发,病,以来，神志清，,精,神、食,纳,尚可，大小便如,常,。,发现,血,压,高,半,月,，,最,高,血,压,180/100mmHg，,近,来口,服,“,替,米沙,坦,80mg,1,次,/,日”，,控,制血压,在,130/80mmHg,左右,。,既往史,：,平,素,身,体健,康,状,况,一般,，,否,认,冠心病,、,糖,尿,病等慢,性,病,史,否,认肝炎,、,结核,、,伤寒,、,疟疾等 传染病史，否认,外,伤及输,血,史，否认药物、,食,物过敏,史,。预防接种史不,详,。,个人史：,生于原籍，无外地久,居史。否认疫区、疫水接触,史,，,否,认特殊化学品及放射性物,质,接触,史,。,已戒,烟,17,年，,偶,少量,饮,酒,。,婚育史,：,适龄,婚,育,，,育,有,3,子,1,女,，,配偶及,子,女体健,。,家,族史：,有,“,高血压、脑梗,”,家,族史,。,体格检,查,查,体,：,体温,36.3,，脉,搏,66,次,/,分,，,呼吸,16,次,/,分,，,血压,100/76mmHg,。,发育,正,常,，,营养,中,等,，,正,常,面容，,自,主,体位，,查,体合作，,神,志清楚。,全,身皮肤,粘,膜无黄染,、,无皮疹。,全,身浅表,淋,巴结未及,肿,大,。,头颅五官无畸形,。,眼睑无水肿,，,巩膜无黄染,，,结膜无充血水肿,，,外耳道无异常分泌物,，,乳突无压痛,，,鼻,通气畅,，,口唇红润,，,咽部无,充,血,，,扁桃体无肿大,。,颈软,、,无,抵抗,，,颈动脉搏动正常,，,气,管,居中,，,甲,状,腺无,肿,大及,结,节,，,无,压,痛,。,胸,廓,对,称无,畸形,，,双,侧,呼,吸,动,度,一,致,，,语颤,相等,，,叩,诊,清,音,，,双,肺,呼,吸,音清,，未,闻,及,干,湿,性啰,音,。,心,前,区,无,隆,起,，,无,心包,摩擦,感,，,心,浊,音,界,无,扩,大,，,心率,66,次,/,分，,律,齐,，,各瓣,膜,听,诊区,未闻,及,病,理,性,杂,音,。,腹,平,，,触,软,，,无,压,痛,及反,跳痛,，Murphy,s,征阴性,，,肝,脾,肋下未及,，,肝脾脏叩诊正常,，,移,动性浊音阴性,，,肠鸣音,4,次,/,分，,未,闻,及,血,管杂,音。,脊柱、四肢无畸形,，,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。,学 海 无 涯 神经康复病例模板 入院记录 姓名：性别：,1,学 海 无,涯,专科情,况：,意识：,清楚,言语,-,语,言,：,（,包括失,语,症分类，言,语,功能,）,构,音障,碍,智能,：,理解力,：,正常,定向力,：,正常,记忆,力,：正常,计算,力：正 常,一,.,颅神,经,嗅,：,左,=,右,粗试正常,视敏度,：,左,=,右,粗试正,常,视野：右,=,左,粗,试正,常,眼底：,未,查,动眼神经,IV.,滑车,神,经,VI.,展神经：,睑下,垂,：,无,眼球位,置,：,居,中,复视,：,无,瞳孔：,直,径,左,=,右3mm,位置,居中,形状,圆,眼球震,颤,：,无,光反射,直接：左,灵敏,右,灵,敏,间接：左,灵,敏,右,灵敏,调节反,射,：正常 眼球运,动,：向,各,方向,运,动,不,受,限,V.,三叉：感觉,正,常,角膜反,射,：左,=,右,灵,敏,咀嚼力,：,相,等,肌萎缩,：无,张口下,颌,：不,偏,下颌反,射,：,正常,VII.,面：眼,裂,：左,=,右,抬额：,等深,皱眉：,等深,闭眼：,相,等,鼻唇沟,：,对,称,露齿,：,对,称,口角,：,正,常,鼓腮,：,正常,口哨,：,能,味觉,：,正常,面肌,抽,搐：,无,VIII.,听：听,敏,度：右,=,左 正,常,Rinne,氏试验,右,气导大于骨,导,左,气导,大,于骨导,Weber,氏试验,居,中,发音：,清,咽反射,：,灵,敏,IX.,舌咽,X.,迷走：,软腭悬,雍,垂：居,中,吞咽：,良好,XI.,副：耸肩：右,=,左,有,力,转颈：,向,右,=,向,左,有,力,XII,舌下：伸舌,：,居,中,肌力：右,=,左,有,力,肌萎缩,：,无,舌肌纤,颤,：无,二,.,运,动,右利,手,步,态,正,常,姿势正,常,无畸,形,肌力：,右,：肩,关,节,IV,级,肘关节,IV,级腕关节,IV,级指关节,IV,级,髋关节,IV,级,膝关节,IV,级,踝关节,IV,级,趾关节,IV,级,左：肩,关,节,级,肘关节,级,腕关节,级,指关节,级,髋关节,级,膝关节,级,踝关节,级,趾关节,级,肌营养,：,正常,肌张力,：,正,常,学 海 无 涯 专科情况：言语-语言：（包括失语症分类,2,学 海 无,涯,不自主,运,动：,无,共济运,动：,指鼻试,验,：右,准,左 准,指指：右,准,左,准,指示：右,准,左,准,回缩：右,=,左,正,常,轮替：右,准,左,准,跟膝胫,：,右,准左,准,右,+,左,+,+,+,+,+,+,+,+,+,右,左,Romberg,征：,（-）,三,.,感觉,：,浅感觉：,正常,深感觉：,正常 复合觉,：,正,常,四,.,反,射,浅反射,：,腹壁反,射,：上,中,下,提睾反,射,：,肛门反,射,：,深反射,：,肱二头,肌,：,+,+,肱三头,肌,：,+,+,桡反射,：,+,+,膝腱反,射,：,+,+,跟腱反,射,：,+,+,右,左,Hoffmanns,-,-,病理反,射：,右,左,Ba,b,in,s,k,i,s,+,-,Op,p,en,h,e,i,m,s,-,-,Gordons,-,-,Ch,a,dd,o,c,k,s,-,-,五,.,脑膜刺,激征,学 海 无 涯 不自主运动：无 共济运动：指鼻试验：右,3,学 海 无,涯,颈强直,：（-）,Kernings,征：（-）,Brudziskis征,：（-）,六.,植物神,经,系统,：,皮肤营,养,：肤,色,：正,常,褥疮或,营,养性,溃,疡：,无,大小便,机,能：,正,常,毛发：,正常,温度：,正,常,水肿：,无,泌汗：,正,常,皮肤划,痕,试验,：（-）Horner,征：（-）,遗尿：,无,肛门括,约,肌：正常,七,.,功能评,估：,言,语,-,语,言,功,能,：,构,音,障碍,（,失语？何,类,失语,？,构音,？,）,吞咽功,能,（洼,田,饮水,试,验,）：5,分,认知功能,(,根据理解力、定向力、记,忆,力、计算,力,（100-7=，,连减,5,次得出结论,）,：,正,常,肌,力,右：肩,关,节,IV,级,肘关节,IV,级,腕关节,IV,级,指关节,IV,级,髋关节,IV,级,膝关节,IV,级,踝关节,IV,级,趾关节,IV,级,左：肩,关,节,级,肘关节,级,腕关节,级,指关节,级,髋关节,级,膝关节,级,踝关节,级,趾关节,级,肌张力,(Ashworth),上肢：,正,常,Brunnstrom,运,动功能,：,上肢：,正,常,手：正,常,5,级,手：正,常,下肢：,正常,下肢：,正常,右手：,实,用手,B,7.,手功能,：,左手：,实,用手,B,五个动作包括,：（1）,患手固定,纸,张，健手使,用,剪刀,；（2）,患手拿钱包,，,健,手,使,用,钱,包,；,（3）,患手悬空,10,秒,钟以上,；（4）,患手剪指,甲,；（5）,患,手,系,纽扣,。,废用手,：,五,个,动,作,均,不,能,完,成,辅助手,C：,五,个动作能完成,1,个,辅助手,B：,五个,动,作能,完,成,2,个,辅助手,A：,五,个动作能完,成,3,个,实用手,B：,五个动,作,能完成,4,个,学 海 无 涯 颈强直：（-）Kernings征：（-,4,学 海 无,涯,实用手,A：,五,个,动作能,完,成,5,个,8.,平衡功能,（0,1,2,3,级,）：,2,级,9.,转移活,动：,床上翻,身,：左,侧,右,侧：,独,立,右侧,左,侧：,独立,卧坐转,移,：独,立,床椅转,移,：独,立,步行能,力,：,4,级,从地上,捡,起物,品,：少,部,分,依,赖,Holden,功能步行,分,级,：0,级：病,人,不能行走或,需,2,人的帮,助,1,级：病人需,一,人持,续,有力,的,帮助,转,移重,量,和平衡,2,级：病人持续或间断需要,1,人,帮助平衡和协,助,3,级：病人需,要,一人口头管,理,或伴行而无,身,体上的接,触,4,级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面,时,需要,帮助,5,级,：,病,人,可,独,立,地,去,任,何,地方,10.,ADL,（BI,指数,）,85,分,（进食,10,分,转移,15,分,修饰,5,分,如厕,5,分,洗澡,5,分,行走,10,分,上下楼梯,5,分,穿,衣,10,分,大便控制,10,分,小便控制,10,分）,11.,ICF:,（6,个核,心,条目，按,0-10，0,没问题,，10,完全有问题,）,身 体 功 能,b130（,能量和驱力）,b152（,情感功能）,b280（,痛觉）,活 动 和 参 与：,d230（,日常事务,）,d450（,步,行,）,（,评,表现,（,performance,）,和能,力,（,capacity,）,评,估时,需,要有二级限,定,值,）,d455（,转移）,辅助检,查,头,颅,MRI（XXXX-6-2,外院）示：双,侧,侧脑,室,旁多,发,腔,梗,。,学 海 无 涯 床上翻身：左侧右侧：独立 右侧左侧：,5,学 海 无,涯,初步诊,断,：,1.脑梗死,（,疾,病诊断,）,右侧轻,偏,瘫,（,功,能诊,断,）,构音障,碍,（功,能,诊断,）,2.,高血压病,3,级（,极,高危,）,医师签名,：,注：红,色,字体,在病,例中不,显,示,学 海 无 涯 右侧轻偏瘫（功能诊断）医师签名：,6,学 海 无,涯,入院,记录,姓名,：,性别,：,年龄,：,民族,：,婚姻,：,籍贯,：,职业,：,入院时,间,：,病史陈,述,者,：,可靠性,：,记录时,间,：,主诉：,砸伤致左下肢,疼,痛,、,活动受,限3,周,现病史,：,患者,3,周前于单,位,干活时,被,重物,砸,伤左,下肢,，,即感左,大,腿疼,痛,、,活动,受限,。,急,送,至我,院就诊,，,行,X,线,等,检,查后,诊,断,为,“,左,股骨,干,骨折,”，,收,住骨纤,维,外科,，,急诊,行,“,骨,折切开,复位,内固 定,及,软,组织,探,查,术,”,。,术,中探及,左,侧,股,动脉,断,裂,，,给,予,吻,合修,复,，,手,术,顺,利,，,术,后病,情,平,稳,，,伤,口,愈合,良,好出,院,。,现,为术,后,三周,，,患,者感,左,下肢活,动,受限,，,为,进一,步,治疗,，,遂来我院,，,门诊,以,“,左股,骨,干骨,折,术,后,”,之,诊断,收,住我,科,。,发,病以,来,，神,志,清，,精,神、,食,纳,尚,可，,大,小便,如,常,。,既往史,：,平,素,身,体健,康,状,况,一般,，,否,认,冠心病,、,糖,尿,病等慢,性,病,史,否,认肝炎,、,结核,、,伤寒,、,疟疾等 传染病史，否认,外,伤及输,血,史，否认药物、,食,物过敏,史,。预防接种史不,详,。,个,人史,：,生于原籍,，,久,居本地,，,无疫区,、,牧,区,、,矿,山,、,高,氟,区,、,低碘区居,住,史,，,无,化,