单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/3/17,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,D-,二聚体在,VTE,诊治和预防中的应用,D-二聚体在VTE诊治和预防中的应用,1,D-,二聚体（,D-Dimer,）,应用于,VTE,的诊断,20,余年,高敏感性,低特异性,D-二聚体（D-Dimer）应用于VTE的诊断20余年,2,病例,1,：,男性，,83,岁，“胸,痛，伴活动,后气短,1,周”入院。既往高血压病史。查体可见左下肢可凹性水肿。,D-,二聚体（免疫比浊法）：,350,ng/ml,可以排除肺血栓栓塞症吗？,病例1：,3,病例,2,：,70,岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第,1,天，主诉气短，查体无明显异常,血气分析（鼻导管吸氧,2L/min,）：,PH7.419,，,PCO,2,28.9mmHg,，,PO,2,86mmHg,D-Dimer,：,1340ug/L,肺血栓栓塞症？,病例2：,4,D-,二聚体（,D-Dimer,）,定义：,纤维蛋白,单体与凝血酶,激活因子,XIII,交联,后的交联纤维蛋白，再经纤溶酶水解所产生的一种终末降解产物，是特异性的纤溶过程标记物,之一,。,D-二聚体（D-Dimer）定义：纤维蛋白单体与凝血酶激活因,5,D-二聚体在VTE诊治和预防中的应用课件,6,纤维蛋白原,凝血酶,纤维蛋白单体,FXIIIa,交联纤维蛋白,纤溶酶,纤溶酶 纤溶酶,B1-42,B15-42,D-,二聚体,/,多聚体,A,、,B,、,C,、,H A,、,B,、,C,、,H,X,、,Y,、,D,、,E,X,、,Y,、,D,、,E X,、,Y,、,D,、,E,被,降解的纤维蛋白（原）产物统称为,FDP,D-,二聚体（,D-Dimer,）,纤维蛋白原 凝血酶 纤维蛋白单体 FXIIIa,7,凝血和纤溶活性的标记物,VTE,时较对照组呈平均,8,倍升高,（,Thromb Haemost 1996;75:4126,）,半衰期：,8,小时,通过肾脏和网状内皮系统清除,D-,二聚体（,D-Dimer,）,凝血和纤溶活性的标记物D-二聚体（D-Dimer）,8,检测方法,检测方法,敏感性,特异性,说明,微孔法,ELISA,高,低,金标准；,适用于批量分析，不适合实时单测试；独立观察,荧光法,ELISA,高,低,敏感性类似传统微孔法,ELISA,；定量；适用于实时单测；独立观察,化学发光法,ELISA,高,低,敏感性类似传统微孔法,ELISA,；定量；适用于实时单测；独立观察,时间分辨荧光,ELISA,-,-,不适用于临床；独立观察,免疫滤过夹心法,高,-,中,低,-,中,较传统微孔法,ELISA,敏感性低；,定量；适用于实时单测；独立观察,半定量乳胶凝集法,中,中,快速，但临床应用不够敏感；独立观察,手动全血凝集,高,-,中,中,快速，可以检测全血；只有在低临床可能性时除外,VTE,；独立观察,第二代乳胶凝集法,（免疫比浊法）,高,中,快速且可定性；敏感性可与微孔法,ELISA,相比拟；独立观察,检测方法检测方法敏感性特异性说明微孔法ELISA高低金标准；,9,J Thromb Haemost 2007;5:296304,D-,二聚体在诊断,VTE,中的应用,J Thromb Haemost 2007;5:296,10,D-,二聚体在诊断中的应用,D-二聚体在诊断中的应用,11,D-,二聚体在排除,VTE,中的应用,理论上可以排除，须敏感性高的检测方法,仍,需结合临床表现,D-二聚体在排除VTE中的应用理论上可以排除，须敏感性高的检,12,WELLS,评分,低度可能,0,中度可能,1,-2,高度可能,3,变量,得分,活动性恶性肿瘤,1,轻瘫、麻痹或近期下肢石膏固定,1,4,周之内的大手术或,3,天的卧床史,1,深静脉系统局部压痛,1,下肢肿胀,1,凹陷性水肿,1,小腿红肿,3cm,1,浅静脉曲张,1,下肢深静脉血栓病史,1,其他诊断较深静脉血栓可能性更大,-2,Unlikely,1,likely,1,WELLS评分低度可能0中度可能1-2高度可能3变量得分,13,临床情况,得分,既往,PE,或,DTV,病史,1,心率,100bpm,1,过去,4,周内有手术或制动史,1,咯血,1,肿瘤活动期,1,DVT,临床表现,1,其他鉴别诊断的可能性低于,PE,1,总分,临床可能性,评分,PE,低度可能性,0-1,分,PE,高度可能性,2,分,WELLS,评分,临床情况得分既往PE或DTV病史1心率100bpm1过去4,14,修订的,GENEVA,评分,变量,得分,年龄,65,岁,1,既往,PE,或,DVT,病史,3,1,个月内的外科手术或骨折,2,活动性恶性肿瘤,2,单侧下肢疼痛,3,咯血,2,心率,75-94,3,95,5,下肢深静脉压痛或单侧水肿,4,低度可能,0-3,中度可能,4-10,高度可能,11,修订的GENEVA评分变量得分年龄65岁1既往PE或DVT,15,在未接受抗凝治疗的疑诊,VTE,患者，低临床可能性联合正常,D-,二聚体水平被认为是安全的,J Thromb Haemost 2005;3:,246570,急诊疑诊,DVT,的患者，联合临床可能性预测和,D-,二聚体的诊断策略是安全可行的,J Thromb Haemost 2003;1:,64551,D-,二聚体在排除,VTE,中的应用,在未接受抗凝治疗的疑诊VTE患者，低临床可能性联合正常D-二,16,对来自,13,个研究（共计,10002,例）进行,meta,分析，结果提示阴性,D-,二聚体结果联合,Wells,评分,1,分可以除外,DVT,，但不适用于肿瘤患者及复发患者。,BMJ 2014;348:g1340,同期述评：,D-,二聚体,阴性,+Wells,评分,1,分可以提示医生和患者不必要行下肢静脉超声检查,BMJ2014;348:g1637,D-,二聚体在排除,VTE,中的应用,对来自13个研究（共计10002例）进行meta分析，结果提,17,假阳性率,高,与检测方法有关,阳性,D-,二聚体结果很难作为诊断,VTE,的独立因素，仍需完善影像学检查,D-,二聚体仍然是排除性检查,D-,二聚体在诊断,VTE,中的应用,假阳性率高D-二聚体在诊断VTE中的应用,18,D-,二聚体在诊断,VTE,中的应用,临床评估可能性,低,-,中度可能性,高度可能性,D-,二聚体,低于参考值,高,于参考值,超声或,CT,不需要治疗,阴性,需要治疗,阳性,D-二聚体在诊断VTE中的应用临床评估可能性低-中度可能性高,19,D-,二聚体在特殊人群中的应用,住院患者,术后,患者,妊娠期或产后患者,高度临床可疑性或既往,VTE,病史患者,老年,患者,肿瘤,患者,D-二聚体在特殊人群中的应用住院患者,20,一般,情况下，,D-,二聚体参考值为,500ug/L,D-,二聚体水平随着年龄增长而改变,年龄,50,岁，,D-,二聚体参考值,=,年龄,10ug/L,BMJ.2010;340:c1475,D-,二聚体在老年患者的应用,一般情况下，D-二聚体参考值为500ug/LD-二聚体在老年,21,与固定,D-,二聚体正常值（,500ug/L,）相比较，以年龄计算的,D-,二聚体参考值联合临床评估低可能性有助于,排除,VTE,JAMA.2014;311(11):1117-1124,D-,二聚体在老年患者的应用,与固定D-二聚体正常值（500ug/L）相比较，以年龄计算的,22,923,名年龄,50,岁，且疑诊肺血栓栓塞症的患者进行了研究，结合,D-,二聚体结果及修订的,Geneva,评分，,CTPA,进行分析，评价通过年龄参考值除外可疑肺血栓栓塞症的安全性及有效性：,273,例以年龄参考值判断,D-,二聚体阴性及,RGS,10,分的患者中，,4,例诊断,PE,，假阴性率,1.5%,；以传统参考值判定的假阴性率为,18.3%,D-,二聚体以年龄参考值为除外标准可能安全，但在应用于临床的常规诊疗之前仍需进一步的评估。,D-,二聚体在老年患者的应用,CHEST 2014;146(6):1444-1451,923名年龄50岁，且疑诊肺血栓栓塞症的患者进行了研究，结,23,D-,二聚体在肿瘤患者的应用,J Thromb Haemost 2008;6:105971,D-二聚体在肿瘤患者的应用J Thromb Haemost,24,敏感性与非肿瘤患者类似,特异性明显下降,D-,二聚体在肿瘤患者的应用,敏感性与非肿瘤患者类似D-二聚体在肿瘤患者的应用,25,D-,二聚体,在术后患者,的应用,特异性降低,排除意义,D-二聚体在术后患者的应用特异性降低,26,病例,2,：,70,岁，女性，因胃癌行胃大部分切除术后第,1,天，主诉气短，查体无明显异常,血气分析（鼻导管吸氧,2L/min,）：,PH7.419,，,PCO,2,28.9mmHg,，,PO,2,112mmHg,D-Dimer,：,1340ng/ml,肺栓塞？,动态监测、必要时还需完善其他检查,病例2：,27,D-,二聚体在既往,VTE,病史患者的应用,D-,二聚体阴性结果,可能可以除外具有,VTE,病史的患者,VTE,诊断,Arch Intern Med 2006;166:,17680,上述结论临床应用有限，因为具有,VTE,病史且,D-,二聚体阴性的患者数量仍较无,VTE,病史患者少，所以结论还需进一步证实,D-二聚体在既往VTE病史患者的应用D-二聚体阴性结果可能可,28,D-,二聚体在妊娠期女性的应用,妊娠期的,D-,二聚体浓度升高,39%,的妊娠期患者在,30,周时,D-,二聚体呈阴性，,25%,的妊娠期患者在,42,周时,D-,二聚体呈阴性,Br J Haematol 2001;115:,1502,，,J Thromb Haemost 2005;3:,26871,D-二聚体在妊娠期女性的应用妊娠期的D-二聚体浓度升高,29,对,147,名妊娠期女性的研究中依然发现,D-,二聚体的高敏感性，所以于,D-,二聚体阴性的怀疑,VTE,的妊娠期患者不进行治疗尽管缺乏前瞻性研究证据，但目前认为这可能是安全的。,Ann Intern Med 2007;147:16570,D-,二聚体在妊娠期女性的应用,对147名妊娠期女性的研究中依然发现D-二聚体的高敏感性，所,30,D-,二聚体与微小血栓形成,D-,二聚体水平与血栓大小相关,D-,二聚体检测在远端,DVT,发生时的敏感性降低,Blood Coagul Fibrinolysis 2005;16:,51723,尽管如此，在怀疑,DVT,且,D-,二聚体阴性的患者不进行治疗仍然被认为是安全的,Thromb Haemost 1996;75:113,D-二聚体与微小血栓形成D-二聚体水平与血栓大小相关,31,D-,二聚体与症状持续时间,呈反比,1-2,周后，降至初始值的,25%,Thromb,Haemost 1996;75:,4126,D-二聚体与症状持续时间呈反比,32,D-,二聚体与抗凝治疗,抗凝治疗会使,D-,二聚体水平下降,急性,VTE,接受抗凝治疗,24,小时会使,D-,二聚体下降,25%,，这使得,D-,二聚体敏感性下降,Blood Coagul Fibrinolysis 2002;13:,2416,在抗凝治疗过程中的,D-,二聚体水平，需注意假阴性,D-二聚体与抗凝治疗抗凝治疗会使D-二聚体水平下降,33,远端微小血栓,症状,持续较长时间,正在接受抗凝治疗,D-,二聚体阴性，需警惕,VTE,可能性！,远端微小血栓,34,D-,二聚体可以联合其他预后标志（如右心功能指标，生物标记物，临床预测评分等），在低风险患者门诊治疗中发挥作用，仍需进一步探索,Thromb Haemost 2006;96:47882,D-,二聚体作为,VTE,预后的标志,D-二聚体可以联合其他预后标志（如右心功能指标