单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理版ppt,*,颈动脉内膜剥脱术,1,整理版ppt,概 况,颈动脉狭窄和闭塞是最常见的颅外阻塞性脑血管病，常导致偏瘫失语甚至死亡。,1995,年，,Mattos,报道美国一个社区医院,3,年治疗病例,2243,例。,随着国人生活水平的提高，颈动脉硬化在我国也将越来越多。,2,整理版ppt,发病情况,脑血管病是死亡的三大病因之一,20-30%,的中风是因为颈动脉狭窄或闭塞,中风的发病率高、致残率高和死亡率高,每年新增病例,150,万,/,年,卒中的发生率,700,000,人,/,年,72%,的缺血性卒中发生于,65,岁以上的人群,在所有慢性疾病治疗机构中,15%,是卒中患者,3,整理版ppt,颈动脉疾病的自然史,原发性缺血性卒中的死亡率为,15%-33%,继发性卒中死亡率,=5%-20%/,年,.(6-12%/,年,),短暂性缺血,(TIA)5,年内引起卒中,30-35%,第,1,年,10%,，之后以每年,6%,递增,无症状的颈动脉狭窄,狭窄程度,50%,每年有,4%,发生卒中,80%,，出现症状或闭塞每两年就增加,35%,的危险性,4,整理版ppt,无症状性颈动脉疾病自然史,Roederer,Stroke 1984,167,名有血管杂音的患者,每年神经系统症状发生率为,4%,狭窄为,80%,，半年出现症状或闭塞为,35%,，,1,年 为,46%,Moore,Ann Surg 1985,294,名患者狭窄,50%,每年神经系统症状发生率为,15%,狭窄,1%-49%,，每年神经系统症状发生率为,3%,Chambers&Norris,N Eng J Med 1986,500,名患者,狭窄,75%,，每年神经系统症状发生率,22%,，每年卒中发生率为,5%,5,整理版ppt,颈动脉狭窄的原因,先天性,肌纤维发育不良,动脉炎,动脉粥样硬化,6,整理版ppt,颈动脉狭窄的分类,轻度（狭窄程度小于,30%,）,中度（狭窄程度,30%-69%,）,重度（狭窄程度,70%-90%,）,7,整理版ppt,颈动脉狭窄的临床表现,有的无症状,头晕,短暂性脑缺血（,TIA,）,脑梗塞,8,整理版ppt,治疗情况,颈动脉内膜切除术（,CEA,）,颈动脉血管内支架成形术（,CAS,）,9,整理版ppt,概 述,1954Eastcott and DeBakey,最早报道成功完成颈动脉血栓内膜切除术，为治疗此病打开了希望之门。,经过五十余年的发展，大量的临床病例，已被公认为治疗颈动脉狭窄和闭塞症的一种行之有效的方法,10,整理版ppt,概 述,由于颈动脉具有高度的风险性，,1995,年才开始球囊扩张和支架介入治疗，但脑梗塞的发生率仍较高。近年来随着脑保护伞的出现和不断改进，风险性已明显缩小，因此颈动脉支架已广泛开始推广。,11,整理版ppt,手术指征,年龄在,80,岁以下；,无明显的心肺疾病；,估计能耐受麻醉和手术的打击；,不论有无症状病人，狭窄程度大于,70%,。,12,整理版ppt,相对适应症,近,6,个月,TIA,发作，狭窄,50%-69%,进行性脑卒中，狭窄,70%,近,6,个月轻,-,中度脑卒中，狭窄,50%-69%,狭窄,70%,同时须行,CABG,13,整理版ppt,不肯定的适应症,TIAs,发作，狭窄,50%,轻度脑中风，狭窄,50%,TIAs,发作，狭窄,70%,同时需,CABG,有症状的急性颈动脉血栓,14,整理版ppt,下列情况不适合手术,中度中风，狭窄,50%,未服阿斯匹林,单纯,TIA,狭窄,50%,未服阿斯匹林,高危患者，多次,TIAs,发作,未服阿斯匹林,高危患者，轻,-,中度脑梗塞,狭窄,50%,未服阿斯匹林,急性夹层，应用肝素且无症状,15,整理版ppt,诊 断 与 检 查,大部分经颅脑多普勒超声筛选而得，然后经,CT,血管成像和颈动脉造影确诊。,16,整理版ppt,如果,CTA,已经明确，特别是狭窄达成,90%,以上，最好不要行颈动脉造影。曾有在造影后发生大面积脑梗塞而死亡。,CT,颈动脉三维成像 可以明确,诊断,17,整理版ppt,血管造影术,血管造影术不是常规的检查,颈动脉造影术引起卒中的发生率,0.5%-1.2%,单独无创性检查可以明确诊断,血管造影仅是为进一步治疗服务,可以确定是否外科治疗和末梢血液循环状态,可以明确无创性检查无法解释的矛盾现象,细线样图象,18,整理版ppt,术前禁用颈动脉压迫试验,(Matas),；,准备好大隐静脉，或人造血管补片，以备不测之需。,19,整理版ppt,颈 动 脉 内 膜 剥 脱,术,分离颈动脉分叉，并置带，阻断后，用尖刀切开，用内膜剥离器剥离斑块,。,操作方法简单。,颈内动脉,颈外动脉,颈总动脉,20,整理版ppt,术中使用颅脑超声，观测颈动脉阻断前后颅内血流量的变化，以及开放血流后微栓子进入颅内的情况,。,但实际上毫无意义，对手术无任何帮助。,术中颅脑多普勒监测,21,整理版ppt,球囊阻断颈内动脉,如果斑块部位较高，建议不使用无创阻断钳，而用,4F,取栓导管插入颅底，充起球囊阻断血流，既防栓子进入颅内，又可防止颈内动脉因易脆而被阻断钳损伤。,同时又减少了对颈内动脉的过多分离。,舌下神经,22,整理版ppt,急诊颈动脉切开取栓加,CEA,右侧颈动脉内继发大量血栓,突发急性脑梗塞应争取尽可能早地手术。由于病人偏瘫或昏迷，手术风险大。,23,整理版ppt,结 果,围手术期死亡率为,1.7%,。,手术死亡率为,0.8%,。,神经并发症：,4%,总的并发症发生率：,6.8%,24,整理版ppt,结 果,颈动脉阻断时间为,7-35,分钟,25,整理版ppt,讨,论,1,1,、血流阻断后血压不要太低，以保证健侧血供；血流恢复后，均须使用,20%,甘露醇降颅压，以预防脑再灌注损伤,；,2,、,术后适当使用降血压药,，,以预防脑血管意外；,3,、取栓或内膜剥脱后，颈内动脉须放血，剥脱部位冲洗干净，预防微栓子，发生脑梗塞。,并发症和远期通畅率,与手术操作及术中术后处理关系密切。,建议,:,常规放置引流管,以预防血肿,.,26,整理版ppt,最后开放颈内动脉,讨,论,3,残端的内膜固定应视情况而定。,没有必要过分地强调阻断时间，据,DOPPLER,探测，当狭窄大于,80%,以上时，颅内侧支丰富。,27,整理版ppt,颈动脉的使用补片,近年来，许多文献,CEAP,明显提高了远期通畅率。但延长了手术时间，增加了发生并发症的几率。,28,整理版ppt,当双侧狭窄或程度小于,80%,，预计阻断颈动脉时间较长，可以使用颈动脉转流管。,颈动脉转流管的使用,手术前准备好颈动脉转流管,29,整理版ppt,支架与内膜剥脱术的比较,支架,优点：创伤小，无手术所致的神经损伤，住院时间短。手术死亡率明显降低。,缺点：费用昂贵，对于严重狭窄者风险加大。,手术,优点：病变已切除，对于补片的病人远期通畅率明显提高。费用低。,缺点：手术风险加大，术后并发症相对较多。,30,整理版ppt,总 结,1,自,1995,年，血管内支架首次运用于颈动脉后，其技术也日益成熟。使,CEA,这一传统的方法受到挑战。,为了比较二者的疗效，,Europeran Carotid Surgery Trialists Collaborative Group and NorthAmerican Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborative Group,成立了多中心的“颈动脉内膜剥脱与支架疗效评估”组织（,CREST,）。目前尚无明确定论。,31,整理版ppt,文献报道将斑块分为四类,一、钙化斑块型：内膜完整，内膜下主要为钙化物,二、粥样斑块型：内膜完整，内膜下为胆固醇油脂,三、纤维膈膜型：狭窄主要为增生的纤维膜状组织,四、附壁血栓型：狭窄处有溃疡，有陈旧的血栓或 纤维蛋白物沉积,支架与,CEA,的选择,32,整理版ppt,附壁血栓型,斑块继发血栓形成,颈内动脉似乎仍有血流通过，但切开后有大量血栓，显然不适合支架。,33,整理版ppt,此病人为,隔膜型,，植放支架较为合适,34,整理版ppt,总 结,2,由于脑保护伞的使用，颈动脉支架更趋于安全；但当有附壁血栓时，造影时高压注射、导丝及脑保护伞穿过狭窄，随时可能使血栓脱落。且由于再狭窄发生率高，再次阻塞后手术困难，且费用昂贵，因此在选择病人时仍应仔细考虑。,而内膜剥脱术技术已较为成熟，手术简单，费用低。据国外文献统计，,50,个月,ICA,再狭窄率为,2.5%,，完全闭塞率为,0.2%,。,35,整理版ppt,结 论,颈动脉狭窄程度结合斑块性质决定手术。,推荐术前了解心血管情况。,术中常规使用转流管。,颈内动脉直径,6mm,应补片加宽。,对颈动脉狭窄的治疗推荐,CEA,。,36,整理版ppt,结论,次全闭塞合并血栓形成的病例，如病程少于周，超声诊断是颈动脉狭窄合并血栓形成的病例可考虑手术,如对侧狭窄大于，应先行近闭塞侧，后择期行对侧手术,37,整理版ppt,建 议,如果病人经济困难，估计能经受麻醉和手术，建议行,CEA,。故意诱导病人行支架治疗是不合适的行为。,如果病人及家属不同意使用颈动脉保护装置，建议不要行支架治疗。,如果病人高危，又无经济条件，建议放弃干预治疗。,如果决定支架治疗，为慎重起见术前最好用彩超检查是否存在漂动的附壁血栓。,对于严重狭窄者，如一般情况良好，建议。,对于实行支架治疗者，为防止一过性脑缺血选择全麻较为安全。,38,整理版ppt,