单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/13,营养支持病人的护理,1,2020/11/13,营养支持病人的护理 12020/11/13,概 述,人的基本营养代谢中，最重要的是,蛋白质代谢,和,能量代谢,蛋白质代谢,氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸和非必需氨基酸两类。非必需氨基酸中的一些氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时则需体外补充。,2,2020/11/13,概 述22020/11/13,精品资料,精品资料,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,营养支持病人的护理-课件,蛋白质代谢,蛋白质的分解受多种因素的影响，如胰高糖素、皮质激素、肾上腺素，白介素,-,及白介素,-6,、肿瘤坏死因子等细胞因子。,蛋白质的合成也受多种因素的影响，其中氨基酸的输入，胰岛素、生长激素等作用的加强，均可促进蛋白质合成。,人体吸收的氨基酸主要用于蛋白质合成，只有在热量充分保证的情况下，才会有正常的蛋白质合成。,5,2020/11/13,蛋白质代谢蛋白质的分解受多种因素的影响，如胰高糖素、皮质激素,能量储备与需要,糖原供能只占一日正常需要量的,1/2,左右。,体内蛋白质均是各器官、组织的组成成分，若蛋白质作为能源而被消耗必然会使器官功能受损。,脂肪则是体内最大的能源库，贮量约,15kg,。,饥饿时消耗脂肪以供能，但在消耗脂肪的同时，也有一定量的蛋白质被氧化供能。,6,2020/11/13,能量储备与需要糖原供能只占一日正常需要量的1/2左右。620,Harris-Benedict,公式计算出基础能量消耗（,basal energy expenditure,BEE,）,男性,BEE,（,kcal,）,=66.5+13.7W+5.0H,6.8A,女性,BEE,（,kcal,）,=655.1+9.56W+1.85H,4.68A,用一种简易的估计热量需要的方法：,105,125KJ,（,25,30kcal,）,/kg,d,。,能量储备与需要,7,2020/11/13,Harris-Benedict公式计算出基础能量消耗（bas,手术、创伤后的代谢特点,能量代谢增高,蛋白质（,AA,）分解代谢加速,糖代谢紊乱,脂肪动用加快，体重减轻,8,2020/11/13,手术、创伤后的代谢特点82020/11/13,营养不良的分类,成人干瘦型营养不良（能量缺乏型）,W,、,BMI,、,TSF,、,AMC,均,低蛋白血症性营养不良（蛋白质缺乏型）,：,血清蛋白、转铁蛋白,、免疫功能受损、全身水肿,混合型营养不良,最为严重,9,2020/11/13,营养不良的分类 成人干瘦型营养不良（能量缺乏型）92020/,肠内营养,（,enternal nutrition,，,EN,）,：,定义,指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。,适应证,消化道瘘、短肠综合征、炎性肠道疾病，急性胰腺炎，吞咽和咀嚼困难，意识障碍或昏迷，高代谢状态，慢性消耗性疾病，纠正和预防手术前后营养不良等。,禁忌证,麻痹性和机械性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度吸收不良。,肠内营养,10,2020/11/13,肠内营养（enternal nutrition，EN）：肠内,优 点：,营养素的吸收、利用更符合生理,给药方便，费用低廉,有利于维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性,无严重并发症,原 则：,凡胃肠功能良好或可耐受者应首选,EN,肠内营养,11,2020/11/13,优 点：肠内营养112020/11/13,肠外营养,定义,全胃肠外营养（,TPN,）：,指通过静脉途径提供每日所需的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。,12,2020/11/13,肠外营养定义122020/11/13,肠外营养,适应证,营养不良,胃肠道功能障碍,因疾病,/,治疗限制胃肠道摄入受限,/,不足,高分解代谢状态,抗肿瘤治疗期间,禁忌证,严重水、电解质、酸碱失衡或休克时,13,2020/11/13,肠外营养适应证132020/11/13,护理评估,一、病史：,慢性消耗性疾病、手术创伤感染的应激状态、较长时间不能正常饮食,二、人体测量指标：,体重,、,体重指数,、,三头肌皮褶厚度,TSF,、,臂肌围,AMC,、,电生理阻抗,三、实验室指标：,血清白蛋白、转铁蛋白等,14,2020/11/13,护理评估142020/11/13,体重,体重是反映机体营养状况的综合指标之一。,若实测体重处于标准体重,10%,范围，则为正常；,+10%,20%,为超重；,+20%,以上为肥胖；,-10%,20%,为消瘦；,-20%,以下为严重消瘦。,15,2020/11/13,体重体重是反映机体营养状况的综合指标之一。152020/11,体质指数,体质指数 为体重（,kg,）,/,身高（,m2,）。,正常值为,18.5,23.9,18.5,为消瘦,24,为超重。,16,2020/11/13,体质指数体质指数 为体重（kg）/身高（m2）。16202,皮褶厚度,皮褶厚度 是测定体脂储备的指标。,指人体一定部位连同皮肤和皮下脂肪在内的皮肤皱褶的厚度，常用肱三头肌部位进行测量。,当实测值正常值的,90%,为正常,80%,90%,为轻度营养不良,60%,80%,为中度营养不良,60%,为重度营养不良。,17,2020/11/13,皮褶厚度皮褶厚度 是测定体脂储备的指标。172020/11,上臂围,上臂围 是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。它是指上臂中点的周长，包括皮下脂肪和上臂肌肉。同皮褶厚度一样，以实测值为正常值的比例，来判断营养不良的程度。,计算公式为：上臂中点周长（,cm,）,3.14,三头肌皮褶厚度（,cm,）。,正常值：男性为,22.8,27.8cm,；女性为：,20.9,25.5cm,。,18,2020/11/13,上臂围上臂围 是反映能量和蛋白质营养状况的指标之一。它是指,营养支持的基本指征,近期体重下降大于正常体重,10%,血清白蛋白,30 g/L,连续,7,天以上不能正常进食,已明确为营养不良,可能产生营养不良或手术并发症的高危病人,19,2020/11/13,营养支持的基本指征近期体重下降大于正常体重10%192020,【护理诊断,/,问题】,1,营养失调（低于机体需要量）,与摄入不足或丢失过多有关。,2,潜在并发症,误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。,20,2020/11/13,【护理诊断/问题】202020/11/13,护理诊断,/,问题,1,营养失调（低于机体需要量）,与摄入不足或丢失过多有关。,2,潜在并发症,误吸、腹泻（肠内营养）、空气栓塞、感染、代谢失衡（肠外营养）。,21,2020/11/13,护理诊断/问题 1营养失调（低于机体需要量）与摄入不足或,护理措施,22,2020/11/13,护理措施222020/11/13,肠内营养：,肠内营养剂分类,自然食品制剂,：,自制匀浆膳,口感好,大分子聚合,制剂,：,适胃肠功能完整或基本正常者，,可保证营养成分完整、精确,要素配方,制剂,（不需消化液即被吸收利用的无渣饮食）,：适消化功能减弱者。,调节性制剂,：,根据需要调配,23,2020/11/13,肠内营养：肠内营养剂分类232020/11/13,营养液的输注,途径：,1,、经口,2,、管饲,：经口摄入受限或不足者采用。,鼻胃管：适胃肠功能良好者，短期,4W,鼻肠管：适胃功能不良、易误吸、胃肠减压者,胃造瘘、空肠造瘘,24,2020/11/13,营养液的输注途径：242020/11/13,营养液的输注,方式与速度,分次给予：,适用于导管尖端位于胃内及胃功能良好者，每次量为,100,300mL,，推注时间,5,15,分钟，滴注,2,3,小时，间隙,2,3,小时。,连续滴注：,适用于导管尖端位于十二指肠或空肠内者，初速,20,50mL/h,，逐步过渡至,100mL/h,，尽量应用输液泵控制滴速，以免因容量和渗透压所致急性肠扩张“倾倒”和腹泻。,25,2020/11/13,营养液的输注方式与速度252020/11/13,营养液的输注,浓度、量和温度,从低浓度向高浓度过渡。输注量从少量（如,500mL/d,）开始，在,5,7,日内过渡到全量，以增强患者对肠内营养的耐受力。,营养液的温度以接近体温为宜，过烫可灼伤胃肠道粘膜；过冷则刺激肠道，而致肠痉挛或腹泻。,26,2020/11/13,营养液的输注浓度、量和温度262020/11/13,潜在并发症的预防和处理,1,、误吸及吸入性肺炎：,多见经鼻胃管喂养者。,原 因：,胃排空迟缓,喂养管移位,：突然呛咳、,呼吸困难或咳出类似营养液物,体位不当,咳嗽、呕吐反射受损,精神障碍,、,应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂,护理措施：,选择合适体位,半卧位,估计胃内残留量,病情观察,27,2020/11/13,潜在并发症的预防和处理 1、误吸及吸入性肺炎：护理措施：27,潜在并发症的预防和处理,2,、腹泻,原因：,伴同用药,肠内营养剂的成分含量,营养液的渗透压,低蛋白血症,营养液污染,营养液输注速度过快或温度过低,护理措施：,控制浓度、渗透压,控制量、速度,调节温度,避免污染变质,伴同用药的应用,开始时间,28,2020/11/13,潜在并发症的预防和处理 2、腹泻 护理措施：282020/1,肠外营养,营养素的类型与量,1,、,葡萄糖,：,占总能量,50,60%,总量,300,400g/d,2,、,脂肪,：,占总能量的,20,30%,脂肪乳剂自周围静脉滴注,1,2g/,（,kg.d,）,3,、,氨基酸,：,占总能量,15,20%,供给量为,1.0,1.5g/,（,kg,d,）,平衡型、非平衡型（,Gln,Arg,）,4,、,维生素和微量元素,维生素：水溶性、脂溶性,电解质,微量元素,29,2020/11/13,肠外营养营养素的类型与量292020/11/13,营养液的输注,1,、途径,中心静脉（置管）：,短期,2,周,周围静脉,：,适长期、全量补充,2,、方式与速度,全营养混合液,（,TNA,）,方式,将每天所需的营养物质在,无菌条件,下,按次序,混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注,营养液当日配当日用，暂不输注时，可保存于,4,冰箱内，于输注前,0.5,1,小时取出待输，输注时间一般维持在,12,16,小时,单瓶输注时，在输氨基酸溶液时，必须同时输注非蛋白能量（葡萄糖和脂肪乳剂）,30,2020/11/13,营养液的输注1、途径302020/11/13,潜在并发症的预防及处理,1,、技术性并发症,与静脉穿刺置管有关的主要并发症：,气胸,：,最常见，多见于老年、体弱者。,血管损伤,胸导管损伤,空气栓塞,：,最严重,导管错位或移位,血栓性静脉炎,：,局部湿热敷、更换输液部位、,抗凝消炎软膏,31,2020/11/13,潜在并发症的预防及处理1、技术性并发症312020/11/,潜在并发症,2,、感染性并发症,导管性脓毒症,肠源性感染,32,2020/11/13,潜在并发症2、感染性并发症322020/11/13,潜在并发症,3,、代谢性并发症,（,1,）补充不足所致的并发症,（,2,）糖代谢紊乱所致的并发症,高渗性非酮性昏迷（常见）,低血糖性休克,肝功能损害,（,3,）肠外营养本身所致的并发症,33,2020/11/13,潜在并发症332020/11/13,谢谢,34,2020/11/13,谢谢342020/11/13,