,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性咳嗽诊治,一、概 述,咳嗽是最常见呼吸道症状之一；,咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；,诊治难度较大；,误诊、误治严重（,5,年以上，,“,支气管炎,”,，重复检查，抗生素滥用,）；,越来越重视，诊疗指南；,需要加强多学科的协作。,咳嗽的诊治指南,意义重大,克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；,规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；,对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。,二、咳嗽的分类,根据咳嗽病程,急性：,8,周,三、慢性咳嗽定义,通常根据胸部X线检查有无异常分为二类,:,1.,初查,X,线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；,2.,胸部,X,线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：,以咳嗽为主要或惟一症状,咳嗽时间,8,周,胸部,X,线检查无明显异常,四、慢性咳嗽的病因和治疗,慢性咳嗽的常见病因包括：,1.,咳嗽变异性哮喘,（,cough variant asthma，,CVA,）；,2.,上气道咳嗽综合征,（upper airway cough,syndrome,，,UACS,），,又称鼻后滴流综合征（,postnasal drip syndrome,，,PNDS,）；,3.,胃食道反流性咳嗽,（,gastroesophageal reflux-related,chronic cough,，,GERC,）；,4.,嗜酸粒细胞性支气管炎,（,eosinophilic bronchitis,，,EB,）,;,5.,变异性咳嗽,（,atoptic cough,，,AC,）。,其他病因：,气管,-,支气管结核,慢性支气管炎,支气管扩张症,ACEI,诱发的咳嗽,心因性咳嗽,肺间质病变,心源性咳嗽,多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。,慎用全身性糖皮质激素。,1.CVA,定义：,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显,喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。,诊断标准,:,慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,;,支气管激发试验阳性或呼气峰流速,(PEF),昼夜变异率,20%;,支气管扩张剂治疗有效,;,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,治疗原则,:,与哮喘治疗原则相同。,大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加,受体激动剂即可,很少需要口服激素；,糖皮质激素治疗时间不少于,8,周；,抗白三烯受体拮抗剂治疗,CVA,可能有效，不推荐一线治疗。,预后：,治疗效果显著；,未经治疗者，约,1/3,1/2,患者进展为典型哮喘。,2.UACS/PNDS,定义,:,鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感,受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为,PNDS,。由于目前无法明,确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006 年美国咳嗽诊治指南建议用,UACS,替代,PNDS,。,病因：,UACS 是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了,鼻部疾病,外，UACS 还,常与,咽喉部的疾病,有关，,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新,生物、慢性扁桃体炎等,。,临床表现：,1.,症状：,咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加；,频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；,变应性鼻炎表现,;,鼻,鼻窦炎表现,;,咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽,;,非变应性咽炎,:,常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。,2.,体征：,变应性鼻炎,:,鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕,;,非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,;,部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。,3.,辅助检查：,慢性鼻窦炎影像学表现,:,鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。,诊断,:,发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽,;,鼻后滴流和,(,或,),咽后壁黏液附着感,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观,经针对性治疗后咳嗽缓解。,UACS/PNDS,涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；,注意有无合并下气道疾病、,GERC,等复合病因的情况。,治疗：,原则：依据导致,PNDs,的基础疾病而定,非变应性鼻炎和普通感冒：,治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。,变应性鼻炎：,首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗,组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。,细菌性鼻窦炎：,抗感染是重要治疗措施，抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性,患者不少于,2,周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类,抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用,;,同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程,3,个月以上。第一代抗组胺剂,3,周,鼻用减充血剂,1,周。必要时手术。,4.EB,定义：,一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。,诊断标准,:,EB,临床表现缺乏特征性,部分表现类似,CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；,X,线胸片正常；,肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF,日间变异率正常；,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,2.5%,；,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,口服或吸入糖皮质激素有效。,治疗：,对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效,;,通常采用,ICS,治疗,丙酸倍氯米松,(,每次,250,500g),或等效剂量的其他糖皮质激素,每天,2,次,持续应用,4,周以上，推荐使用干粉吸入剂；,初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天,10,20mg,持续,3,7d,。,3.GERC,定义,:,因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表,现，属于胃食管反流病（,GERD,）的一种特殊类型。,GERD,出现食管外,表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管,支气,管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。,GERD,：,1.,非糜烂性反流病（,NERD,），又称内镜阴性反流病，占,50,80%,；,2.,糜烂性食管炎（,EE,）；,3.Barrett,食管（,BE,）。,诊断标准,:,慢性咳嗽,以白天咳嗽为主；,24h,食管,pH,值监测,Demeester,积分,12.70,（国内标准，欧美为,14.72,）,和,(,或,),反流与咳嗽症状相关概率（,S,AP,）,75%,；,排除,CVA,、,EB,、,UACS,等疾病；,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。,合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,临床表现：,典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,诊断性治疗：,对于没有食管,pH,值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者：,患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等；,患者伴有,GERC,症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等；,排除,CVA,、,EB,、,PNDs,等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳；,抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断,GERC,。,治疗,:,调整生活方式,:,减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；,避免进食酸性、油腻食物及饮料；,避免饮用咖啡及吸烟；,高枕卧位,升高床头。,制酸药,:,时间要求,3,个月以上,一般需,2,4,周方显疗效。,质子泵抑制剂,(PPI),首选；,H2,受体拮抗剂,(,雷尼替丁或其他类似药物,),。,促胃动力药,胃粘膜保护剂,治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染,手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,5.AC,诊断：,目前尚无公认的标准，以下标准供参考：,1.,慢性咳嗽，多为刺激性干咳；,2.,肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；,3.,具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史；,变应原皮试阳性；,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；,咳嗽敏感性增高。,治疗：,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（,3,7,天）,口服糖皮质激素。,其他病因：,气管,-,支气管结核：,在慢性咳嗽病因中所占的比例尚不清楚，但在国内并不罕见，主要,症状为慢性咳嗽，甚至是惟一的临床表现。,X,线胸片无明显异常改,变，临床上极易误诊及漏诊。,诊断方法：,痰检；,肺部高分辨率,CT,；,支气管镜检查是确诊气管,-,支气管结核的主要手段。,ACEI,诱发的咳嗽：,发生率约在,10,30,，占慢性咳嗽病因的,1,3,。停药,4,周后,咳嗽消失或明显减轻，可用,ARB,替代,ACEI,。,重视病史，,包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史；,根据病史选择有关检查，,检查由简单到复杂；,先常见病，后少见病；,诊断和治疗应同步或顺序进行；,条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行,诊断性治疗；,部分有效应考虑,咳嗽病因的多元性。,五、慢性咳嗽病因诊断程序,1.,询问病史：职业接触、吸烟、,ACEI,；,2.X,线胸片检查；,3.,肺功能检查；,4.,通气功能正常、,BPT,阴性，进行诱导痰检查，以诊断,EB,。,5.,存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按,UACS/PNDS,治疗；治疗,1,2,周症状,无改善者，可摄鼻窦,CT,或行鼻咽镜检查。,6.,如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行,24h,食管,pH,值,监测,;,无条件者可进行经验性治疗。,7.,怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清,IgE,和咳嗽敏感性检测。,8.,通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率,CT,、纤支镜和心脏检查；,9.,经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立；,10.,部分患者可同时存在多种病因。,2005,版慢性咳嗽诊断程序,2009,版慢性咳嗽诊断程序,六、诊断性治疗,CVA,UACS,EB,AC,GERC,病史和体格检查,胸部,X,线检查,戒烟或停用,ACEI,，观察,4,周,肺功能,+,气道高反应性,鼻窦平片、变应评价,诱导痰检查,24,小时食道,pH,值测定,纤支镜、肺,CT,、鼻窦,CT,或非侵入性心脏检查,美国：慢性咳嗽的病因确诊率,88,100%,。根据诊断进行特异性治疗，成功率为,84,98%,Irwin RS.et al.N Engl Med J.2000;343(23):1715-21.,七、诊治现状,回顾我国相关研究，慢性咳嗽病因确诊率,90,98%,，,治疗成功率为,80,94,马洪明等,.,中华结核和呼吸杂志,.2003;26(11):675-8.,容朝晖等,.,中国现代医学杂志,.2005;15(4):600-2.,杨忠民等,.,同济大学学报,(,医学版,).2005;26(1):62-4.,吕寒静等,.,同济大学学报,(,医学版,).2003;24(5):420-2.,八、总 结,慢性咳嗽病因复杂，以,CVA,、,UACS,、,GERC,、,AC,、,EB,最为见；,采用慢性咳嗽病因诊断程序可使,80%,以上患者获得病因诊断，并取得良好的治疗效果；,应结合实际地推广“咳嗽诊治指南”。,