Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,http:/ (,企管培训资料下载,),公立医院的改革及其绩效评价,复旦大学公共卫生学院 胡善联,2002年6月10日,公立医院普遍存在的问题,效率低下,患者不满意（缺乏对患者的反应性）,服务质量差,人才流失,资源浪费,漠视穷人,缺乏改善运行绩效的动力和制度,全国门急诊及出院人数,全国县及县以上医院病床使用 率及平均住院日的变迁,上海市不同医院门诊均次费用,上海市不同医院住院床日费用,医院改革的绩效指标,可及性(公平，利用),成本,(效率，成本控制),质量,(结果，满意度),医院公正可及性的指标（香港医院管理局）,医务人员的可及性（每千人医生，护士数）,公立医院服务的可及性（每千人床位数：普通，精神，老年病床）,门诊服务的可及性（每10万人口专科门诊医师，精神病和老年病门诊日）,社区服务的可及性（每10万人口社区服务护士数）,医院效率和成本的指标（香港医院管理局）,每千人口急诊数,住院服务：每千人口住院及死亡人数,床位使用率,平均住院时间（普通，精神，老年）,日间病人占总住院病人及死亡人数比例,门诊服务：每千人口专科门诊数,社区服务:每10万人口护士家庭访视数,每床日成本，每门诊成本，每急诊成本，每社区护士家访成本,医院患者满意度及健康结果的指标（香港医院管理局）,等候时间（急诊，初诊，专科门诊，手术）,每千出院病人的满意度（）,每千出院病人的投诉率（）,每千活产新生儿死亡率,国外公立医院改革的模式,自主化（）,公司化（）,私有化（）,集团化（）,合同（）（，）,公立医院改革的策略,增加医院的自主经营（）,改进医院的效率（）,提高医院服务的品质（）,降低医疗服务的成本（）,医院自主经营改革,国际上有名的自主经营医院有肯尼亚 国立医院，马来西亚国立心脏病研究所，特立尼达的 医院,医院继续为政府所有，医院自主经营的目的是引入私人部门的经营方式，提高效率,医院继续接受公共财政，并提供服务，但往往没有合同及绩效管理（服务，成本及质量）,防止了技术人才的流失,政府可以抽出资金支持其他需要的项目,医院自主经营改革存在的问题,由于没有与政府的合同，服务量并未增加，但费用增加了150%，造成公共财政支出（医院运行费用）的增加,病例组成（）转向收入最大化的病种，私人病例增加,减少了对穷人的收治,需要通过前瞻性的合同来规定服务项目，服务量，品质和预算,改进医院的效率,改变人员的水平和组成,后勤服务社会化,改进药品，设备的采购和管理,部门预算和管理,缩短住院时间,减少不合理的利用,医院绩效测量,加强成本效益的研究,医疗质量的含义,数量,临床质量,技能,诊断及治疗决策,服务质量,医院住院服务,人际关系（照顾，关怀，礼貌）,方便：就医程度及等候时间,重视：信息，决策,医疗质量的测量,投入-卫生资源的质量，人员,设备,准入标准，继续教育,过程-诊疗规范，药品管理模式,结果-治愈率，病死率，术后感染率，,再次入院率，诊断阳性率，患者满,意度,反应性的内容及评价指标,尊重个人尊严，治疗自主权，隐私 权和交流。体现伦理和基本的人权,(由病人主观判断),以顾客为中心的服务满意度及时 关注，社会支持网络的利用，卫生 机构基本设施的质量，选择卫生服 务提供者的可能性 (直接观察或客观 反映病人及其家属的考虑),强调反应性的意义,促进医疗服务的利用,强调病人的个人自由及选择权,不同阶层及文化背景反应性不同,提高医疗机构的服务质量及绩效,除改善客观反应性的指标需要投入卫生资源外，一般投入少，见效快,影响医院绩效和行为的因素,外环境,政府监管，集团购买，市场竞争，消,费者选择，支付制度，合同,内环境,组织结构（自主权，市场开放度，责,任制，社会功能，结余分配权）,公立医院的体制改革,预算单位,自主化单位,公司化单位,医院维持公有制,独立实体,应用私立部门的组织结构,应用激励机制和市场竞争机制,有助于提高效率与质量,私有化单位,不同地区医院管理体制和模式(台湾),公立 私立,医院及诊所 3.6%96.4%,病床数 35.6%64.4%,医院评鉴，提高品质，奠定分级基础,政府管理通过：建立医疗网计划，总额支 付制度，实施医院门诊合理量,不同地区医院管理体制和模式(香港),公立 私立,门诊 15%85%,住院 90%10%,发展以病人为中心和循证为基础的新的 连续性的医疗模式，从住院服务 转向社区,将44个公立医院分成8个网络集团医院，改进医院间合作，提高资源利用,不同国家医院管理体制和模式(新加坡),80年代起医院开始重组，医院被组织成 两大集团(&)连锁经营,集团医院进行企业化运作,政府的责任是提供良好的，可承担得起 的基本医疗服务,对政府补助的医院收入进行总量控制,私人医院病床数将由目前的20%增加到 30,不同国家医院管理体制和模式(英国),英国共有25个私人保险计划，其中7个是非 营利性的,私立医院与私人医疗保险间出现了联合,全国有5个较大的医院集团主导市场，占了60私立医院和65私立医院的床位,政府建立内部市场，并建立医院联合体，拥有较大的自主权,关闭医院及减少医院床位数，合并医院增 加规模经济,不同国家医院管理体制和模式(德国),门诊都有私人医生提供，医院主要提供 住院服务,病人可以自由选择医生,德国医院实行双重筹资，得到政府投资 和疾病基金会费用。医院的收入更多地 依赖于服务收入,德国的医院呈现私有化趋势,中国医院集团的主要形式,松散协作型（鼓楼医院）,联合兼并型（瑞金医院）,资产重组型（沈阳东方医院）,连锁经营型（博爱齿科）,公立机构的组织改革,一，自主权,人事决策权：聘用，解雇和奖励,资产决策权,制定价格权,公立机构的组织改革,二，市场开放度,产品市场：医院的收入依靠其吸引及留,住病人的能力与其绩效直接联系,提高成本回收率,市场：人力市场和资本市场,公立机构的组织改革,三，结余分配能力和负责财务亏损的责任,谁对医院收入的结余具有索取权？,（财政？医院？）软预算还是硬预算？,政府医院执行硬预算的难点,非营利性医院结余保留，营利性医院用,结余支付红利,支付机制与结余分配的相互关系,支付方式 结余归财政 结余归医院,专项财政预算 ,总额预算 ,按项目付费 ,按人头付费 ,按疾病分类诊断 ,卫生事业费结构分析（1999年）,医院分类示意图,非营利医院,营利医院,政府医院,军队医院,企事业单位医院,社区医院,社会捐资医院,个体诊所,股份制医院,股份合作制医院,中外合作制医院,营利性与非营利性医院的政策比较,非营利性医院 营利性医院,核定方式 政府核定 自愿选择,财政补助 /-,服务价格 政府定价 自主定价,指导价格,税收 税收优惠 照章纳税,服务组合 基本医疗 非基本医疗,两类医院税收政策的比较,营利性医院,按规定征收各项税收,用于改善医疗卫生服务条件部分三年内可免征营业税，增值税，房产税，土地税等,非营利性医院,按国家规定的价格取 得的医疗服务收入，免征 各项税收,非医疗服务的收入，按规定征收各项税 收,用于改善医疗卫生服务条件部分可扣税,营利性与非营利性医院的工作绩效比较,非营利性医院 营利性医院,公平 ,效率 ,品质 ,低成本 ,病例组合 ,经济全球化的机遇与挑战,吸引国外的投资,增加了国内相关市场的竞争,要求中国开放医疗，药品及医疗保险市,场,确定国内开放政策的目标,确立市场准入条件,增加国家对卫生事业和公共产品的投入,中国加入对卫生事业影响,知识产权,税收,销售,医院,加强知识产权保护,减少平均税收从2003年9.6%到4。2，,三年内减少60,三年内准许外商批发及在上海药品零售,对合资医院及其他卫生保健服务更多开放,产品,销售,保险,支付,二年内准许外资保险公司进行团体保险，,三年内无地理限制,中国加入后对药品生产的影响,生产更多的创新药品,中国药品生产策略不会改变,降价压力仍将继续,复杂的药品销售系统将会出现,改善药品的信息,产品,销售,支付,自付比例将进一步加大,加入后会促进中国用药 结构的变化,谢谢！,