单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理诊断与思维,福建医科大学护理学院,胡荣 副教授,护理诊断与思维福建医科大学护理学院,1,这个护理诊断,该如何确定呢？,护理诊断,这个护理诊断该如何确定呢？护理诊断,2,护理诊断的发展现状简介,护理诊断的定义、类型,护理诊断的组成,护理诊断的记录（或陈述）,护理诊断的分类,护理诊断的基本方法,概 述,护理诊断的发展现状简介概 述,3,一、护理诊断的发展现状简介,NANDA,北美护理诊断协会,North American Nursing Diagnosis Association,一、护理诊断的发展现状简介NANDA,4,二、护理诊断的定义、类型,护理诊断,(nursing diagnosis),：是关于,个人,、,家庭,或,社区,现存,或,潜在的,健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。,二、护理诊断的定义、类型护理诊断(nursing diagn,5,对护理诊断概念的理解：,对,个人,家庭,社区,现存的,潜在的,健康问题,生命过程,反应的,临床判断,对护理诊断概念的理解：对 个人现存的 健康问题 反应的,6,护理诊断的类型,现存的护理诊断,是对个人、家庭或社区现有的健康情况或生命过程的人类反应的描述。一般应具有诊断依据。,护理诊断的类型 现存的护理诊断 是对个人、家庭或社区,7,护理诊断的类型,现存的护理诊断,危险的护理诊断,是对一些易感的个人、家庭或社区对健康情况或生命过程可能出现的人类反应的描述。,危险因素：是一些能加强个体、家庭或社区的易感性以致不健康的环境因素和生理、心理、遗传或化学因素。,护理诊断的类型 现存的护理诊断 危险的护理诊断 是对,8,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康的护理诊断,护理诊断的类型,是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。,9,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，但目前能确诊的资料不充分,需进一步收集资料，如果当时增加资料的收集不现实或不可能，则诊断为可能。,现存的护理诊断,危险的护理诊断,健康的护理诊断,可能的护理诊断,护理诊断的类型,因某些因素存在而提出怀疑或有资料支持这一诊断的提出，,10,李某，男，,50,岁，行胃大部分切除术后,8,小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。,护理诊断：,尿潴留：与脊髓麻醉有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断,生理方面的反应,李某，男，50岁，行胃大部分切除术后8小时未解尿，情绪紧张，,11,李某，男，,8,岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母均在国外，由,72,岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。,护理诊断：,照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾时间长有关,对护理诊断概念、类型的分析,现存的诊断,家庭方面的反应,李某，男，8岁，学生。因诊断“大叶性肺炎”收住院治疗。其父母,12,张某，男，,70,岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第,6,天，被告之,2,天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。,护理诊断：,焦虑：与缺乏切口缝合知识有关,。,现存的诊断,心理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,张某，男，70岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6天，被告之,13,罗某，女，,56,岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。,护理诊断：,有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关,危险的诊断,生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,罗某，女，56岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便,14,静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕所等有所不便。,护理诊断：,有自理能力缺陷的可能,可能的诊断,生理方面的反应,对护理诊断概念、类型的分析,静脉输液的病人，因为处在输液状态，病人穿衣、吃饭、喝水、上厕,15,三、护理诊断的构成,现存的护理诊断,的构成,【,名称,】,【,定义,】,【,诊断依据,】,【,相关因素,】,诊断依据,是作出该诊断时的临床判断标准，即可观察到的症状、体征和有关的病史，以及可能出现的危险因素。,三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】诊,16,三、护理诊断的构成,现存的护理诊断,的构成,【,名称,】,【,定义,】,【,诊断依据,】,【,相关因素,】,病理生理因素,治疗因素,：,情境因素,：,成熟因素,：,相关因素,指会造成健康状况改变或引起问题产生的内外因素,三、护理诊断的构成现存的护理诊断的构成【名称】病理生理因素,17,病理生理方面的因素：,疾病引起的各种改变,治疗方面的因素：,如用药、检查、手术等。,情境方面的因素：,指环境、情境等方面改变,:,如陌生环境、压力、住院等。,成熟方面因素：,成长过程中的因素,:,如同伴的压力、青春期、更年期、初当父母等,。,病理生理方面的因素：疾病引起的各种改变,18,体温过高,【,定义,】,个体体温高于正常范围的状态,【,诊断依据,】,主要依据,：,口温,37.8,，或肛温,38.8,；皮肤触之发热。,次要依据,：,皮肤潮红、头痛及全身痛；呼吸过速；食欲不振；躁动不安；发冷或寒战；出汗；嗜睡或意识紊乱；痉挛或惊厥。,【,相关因素,】,体温过高,19,【,相关因素,】,病理生理因素,：各种病原体引起的急性或慢性、局部或全身感染、非感染性发热,治疗因素,：与特定用药引起出汗能力降低有关,情境因素,：（个体的或环境的）与循环功能降低有关，继发于极度超重或体重过轻、脱水,成熟因素,：与因年龄引起的体温调节无效有关,体温过高,【相关因素】体温过高,20,四、护理诊断的记录（或陈述）,1.,现存问题的护理诊断,:,用三段式陈述，即,PES,或,PSE,表述方法,:,诊断名称：症状体征：与,有关,举例,:,语言沟通障碍,:,不能说话,:,与气管插管有关,。,四、护理诊断的记录（或陈述）1.现存问题的护理诊断:,21,2.,危险的和可能的护理诊断,:,用二段式陈述，即,PE,危险的护理诊断,有,的危险,:,与,有关,有皮肤完整性受损的危险,:,与昏迷、大小便失禁有关,可能的护理诊断,有,的可能,:,与,有关,有自理能力缺陷的可能,:,与静脉输液引起右臂功能障碍有关,2.危险的和可能的护理诊断:,22,3,.,健康的护理诊断,:,用一段式陈述，即,P,。,表述方法,:,有,增强的潜力,举例,:,有母乳喂养增强的潜力,3.健康的护理诊断:,23,五、护理诊断的分类,功能性健康型态分类,1.,健康感知,-,健康管理型态,P304,2.,营养,-,代谢型态,P311,3.,排泄型态,P318,4.,活动,-,运动型态,P322,5.,睡眠,-,休息型态,P327,6.,认知,-,感知型态,P332,五、护理诊断的分类 功能性健康,24,五、护理诊断的分类,功能性健康型态分类,7.,自我感知,-,自我概念型态,P338,8.,角色,-,关系型态,P346,9.,性,-,生殖型态,P349,10.,应对,-,应激耐受型态,P355,11.,价值,-,信念型态,P359,五、护理诊断的分类 功能性健康,25,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：,1.睡眠形态紊乱,Sleep Pattern Disturbance,2.躯体移动障碍,Impaired Physical Mobility,3.自理缺陷,Self Care Deficit,4.皮肤完整性受损,Impaired Skin Integrity,5.有皮肤完整性受损的危险,Risk For Impaired Skin Integrity,我国日常护理工作中常用的护理诊断名称：1.睡眠形态紊乱 Sl,26,6.清理呼吸道无效,Ineffective Airway Clearance,7.疼痛,Pain,8.体温过高,Hyperthermia,9.便秘,Constipation,10.营养失调：低于机体需要量,Altered Nutrition:Less Than Body Requirements,6.清理呼吸道无效,27,11.,有受伤的危险,Risk For Injury,12.气体交换受损,Impaired Gas Exchange,13.体液不足,Fluid Volume Deficit,14.有体液不足的危险,Risk For Fluid Volume Deficit,15.活动无耐力,Activity Intolerance,11.有受伤的危险 Risk For Injury,28,16.语言沟通障碍,Impaired Verbal Communication,17.焦虑,Anxiety,18.恐惧,Fear,19知识缺乏,Knowledge Deficit,20.有感染的危险,Risk For Infection,16.语言沟通障碍,29,患者，王某，女，,39,岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块,5,月余，于,2019,年,6,月,21,日经门诊入院。,患者今年,1,月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增大，为“至今年,6,月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌”收治。,病例分析,患者，王某，女，39岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理,30,平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。,出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经,15.4-5/28-30,。,25,岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。,平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史,31,体格检查：体温,36.7C,，脉搏,78,次,/,分左右，呼吸,20,次,/,分，血压,21.3/12.6kpa,，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常,阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及,544cm,之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约,1.511cm,，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。,体格检查：体温36.7C，脉搏78次/分左右，呼吸20次/分,32,钼靶片及,B,超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。,诊断：左乳癌,钼靶片及B超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。,33,病例分析,1.,健康感知健康管理型态：,患者平时的自我保健意识、知识如何？,“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视”、“,6,月后约核桃大小”,可以说明有关的保健知识缺乏,.,病例分析1.健康感知健康管理型态：“无意中发现左乳房有一,34,2.,营养代谢：,目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养中等”,3.,排泄型态：,“各系统检查正常”说明无问题。,2.营养代谢：,35,4.,活动,-,运动型态：,“各系统检查正常”说明无问题。,5.,睡眠,-,休息型态：,资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。,6.,认知,-,感知型态：,感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？,4.活动-运动型态：,36,7.,自我感知,-,自我概念型态：,缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？,8.,角色,-,关系型态：,资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何,7.自我