,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胰腺炎手术治疗的若干问题,1,急性胰腺炎手术治疗的若干问题 1,历史,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,Fitz,，,1886,年提出手术治疗急性胰腺炎,英国外科医师,Mayo-Robson,1903,年开展剖腹外引流术,1925,年英国,Leeds,、,Mornihan,对重危病例,清除胰腺坏死组织及切开网膜腔引流,2,历史急性胰腺炎 Fitz，1886年提出手术治疗急性,历史,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,20,世纪,60,年代英国外科医师,Watts,行全胰切,除治疗急性坏死性胰腺炎，,相继,法国,Hollen-der-Mercadier,等（,1970,）、,芬兰的,Cuntio,（,1970,）、,美国,Norton(1974),、,德国,Kummerle,（,1978,）,采用全胰及部分胰腺切除，但死亡率高,。,3,历史急性胰腺炎 20世纪60年代英国外科医师Watts,历史,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,澳大利亚的,Wall,（,1965,）提出腹腔插,管大量盐水冲洗，取得较好疗效，,很快为,Ranson,（,1978,）、,Lankison,（,1978,）、,Gebhardt,（,1981,）等采用，,但不能降低局部并发症。,4,历史急性胰腺炎 澳大利亚的Wall（1965）提出腹腔插,历史,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,比利时,Kiekens,等（,1967,）行胃造瘘、,空肠造瘘和胆道造瘘的三造瘘法,被美国学者推广应用（,Lawson,等,1970,）。,以后逐渐认识到过大的手术并不能降低,死亡率，反而增加胰腺感染等的发生率,5,历史急性胰腺炎 比利时Kiekens等（1967）行胃造,历史,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,80,年代早期采用清创引流，因一次不,能完全清创干净坏死组织而采取,开放,填充式多管引流（栽葱式）或闭式冲,洗引流，,但反复的开腹清创效果并不,满意。,6,历史急性胰腺炎 80年代早期采用清创引流，因一次不6,历史,急性胰腺炎 手术治疗的若干问题,首都医科大学宣武医院提出通过,CT,引,导细针穿刺证实感染者应手术治疗,（,1992,泰安会议），之后重症急性胰,腺炎除感染外均趋于保守治疗。,7,历史急性胰腺炎 手术治疗的若,目前外科治疗原则,急性胰腺炎 手术治疗的若干问题,2002,年,2,月国际胰腺病学会（,IAP,）,针对急性胰腺炎的治疗，集中了多国,专家，对已发表的有关文献，采用循,证医学的方法，作了多回合的讨论、,总结，最后制定发表了,急性胰腺炎外科处理指南,8,目前外科治疗原则急性胰腺炎,目前外科治疗原则,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,指南,共,11,条建议，按循证分级，第,2,条为,A,级，其余,10,条为,B,级。,（,1,）轻型急性胰腺炎不是手术指征。,（,2,）预防应用抗菌素能降低,CT,证实的坏死性,胰腺炎的感染率，但可能不提高生存率。,（,3,）伴有脓毒综合征应行细针穿刺细菌学检,查（,FNAB,），以鉴别胰腺坏死感染与否。,9,目前外科治疗原则急性胰腺炎 指南共11条建议，按循,急性胰腺炎外科处理指南,（,4,）伴有全身感染症状和体征的感染性胰腺坏死是外,科干预的指征，包括手术和影像学引导下的引流。,（,5,）无菌性胰腺坏死（,FNAB,阴性）病人应当非手术,治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。,（,6,）除非有特殊指征，不推荐发病,14,天内早期手术。,（,5,）无菌性胰腺坏死（,FNAB,阴性）的病人应当非手,术治疗，只有特定的病人才选择手术治疗。,目前外科治疗原则,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,10,急性胰腺炎外科处理指南 目前外科治疗原则,急性胰腺炎外科处理指南,（,7,）外科手术和不同形式的介入操作，宜选用最大,保存器官的术式，包括清创和坏死组织清除，,结合术后最大程度地排出腹膜后坏死和渗出。,（,8,）胆石性急性胰腺炎应当施行胆囊切除术，以,防再次发作。,（,9,）轻型胆石性胰腺炎的胆囊切除术应在病情痊,愈时完成，手术最好在同次住院期间进行。,（,10,）重症胆石性胰腺炎的胆囊切除术应延期进行，,要求炎性反应消退和临床康复。,目前外科治疗原则,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,11,急性胰腺炎外科处理指南 目前外科治疗原则,目前外科治疗原则,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,急性胰腺炎外科处理指南,（,11,）对全身条件不适宜手术的病人，为降低,胆石性胰腺炎复发的危险，,EST,是胆囊,切除术的替代选择，然而，理论上存在,将感染带入无菌性胰腺坏死的危险。,12,目前外科治疗原则急性胰腺炎 急性胰腺炎外科处理,目前外科治疗原则,急性胰腺炎,手术治疗的若干问题,目前急性胰腺炎手术治疗分为：,（一）急性期的治疗,（二）后期（发病,14,日后）,局部并发症的治疗,13,目前外科治疗原则急性胰腺炎 目前急性胰腺炎手术治疗分为：,原则上发病,14,日内均不手术治疗，但出现下列情况时应考虑手术。,1,、大量渗出，大量渗出时可行腹腔置管引流，,或经腹腔镜冲洗引流；,2,、伴有局部感染，病情进一步加重；,3,、腹腔室隔综合症，严重的应行腹腔减压；,4,、胆源性胰腺炎可根据具体情况早期行,EST,。,目前外科治疗原则,急性期的治疗,14,原则上发病14日内均不手术治疗，但出现下列情况时应考,15,15,16,16,目前外科治疗原则,后期并发症,急性液体积聚,的治疗,（,1,）无菌性液体积聚一般会自行吸收不,需要特殊治疗，经皮穿刺引流或者,手术引流液体积聚都是没有必要的，,反而有可能导致感染；,（,2,）感染性液体积聚可行经皮穿刺引流,及抗生素治疗。,17,目前外科治疗原则 后期并发症（1）无菌性液体积聚一般会自行,外科处理有争论：,（,1,）无菌性胰腺坏死多不主张手术治疗。,（,2,）感染性胰腺坏死的手术方式也有争论，,传统及非传统的方法各有其优缺点,目前外科治疗原则,后期并发症,胰腺坏死,的治疗,18,外科处理有争论：目前外科治疗原则 后期并发症18,目前外科治疗原则,后期并发症,感染性胰腺坏死,的治疗,传统的干预方式包括：,1,）必要时或有计划的清除坏死组织；,2,）坏死组织清除可以是开放式的也,可以是封闭式填塞；,3,）坏死组织清除及持续的灌洗；,19,目前外科治疗原则后期并发症 传统的干预方式包括：,非传统的干预方式包括：,1,）单纯的抗生素治疗；,2,）抗生素治疗加经皮穿刺引流；,3),抗生素,治疗加内镜引流,;,4,）抗生素治疗加外科引流但不清创坏,死组织；,5,）抗生素治疗加微创外科手术,清创引流,。,目前外科治疗原则,后期并发症,感染性胰腺坏死,的治疗,20,非传统的干预方式包括：目前外科治疗原则后期,无论怎样，手术原则均应是：,尽可能,的清除感染性坏死组织，保存有,生机的胰腺组织,提供有效,的引流,手术越晚,效果越好，所需手术次数越少,;,目前手术趋于以,引流为主,.,目前外科治疗原则,后期并发症,感染性胰腺坏死,的治疗,21,无论怎样，手术原则均应是：目前外科治疗原则后,假性囊肿包括真,-,假性囊肿、假,-,假性囊肿、死骨样,-,假性囊肿。,真,-,假性囊肿多需观察,8,周之后，如果有增,大的趋势需要手术治疗。,假,-,假性囊肿多数能自行吸收。,死骨样,-,假性囊肿因含大量坏死组织，有,继发感染可能，一般宜早期手术引流。,目前外科治疗原则,后期并发症,假性囊肿,的治疗,22,假性囊肿包括真-假性囊肿、假-假性囊肿、死骨样-假性,目前外科治疗原则,后期并发症,胰腺脓肿,的治疗,可先行穿刺置管引流，,引流不畅者或伴大量坏死组织,应行手术引流,23,目前外科治疗原则后期并发症 可先行穿刺置管引流，23,动脉瘤破裂主要有胃肠内破裂、腹腔、腹膜后和囊腔内破裂四种方式。,动脉瘤破裂出血的患者很难自行止血,血管造影栓塞是最可行的治疗方式，常采用,“,二,”,点,栓塞法，动脉瘤位于胰头部，栓塞是非常合适的；动脉瘤位于胰尾的病人，行远端胰腺切除是比较恰当的。,目前外科治疗原则,后期并发症,假性动脉瘤,的治疗,24,动脉瘤破裂主要有胃肠内破裂、腹腔、腹膜后和囊腔内,目前外科治疗原则,其它,后期并发症的治疗,7,、胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理,当胰液通过破裂的假性囊肿或者破裂的胰管进入到腹腔时，就可产生胰性腹水，腹水里淀粉酶升高一般即可诊断,大约,50%-60%,的病人通过禁食、胃肠减压、抑制胰腺分泌等非手术治疗可在,2-3,周内治愈，持续或复发性的腹水可通过内镜放支架及手术治疗。,胰性胸膜瘘的处理同胰腺腹水,25,目前外科治疗原则7、胰腺腹水和胰性胸膜瘘的处理25,目前外科治疗原则,其它,后期并发症的治疗,胃肠道瘘的治疗,：,胰腺坏死或假性囊肿破入小肠、十二指肠、胃、胆道、结肠脾区可形成胃肠道瘘，偶尔有部分可以随囊肿吸收自愈，其它原因引起的瘘多需手术治疗。,26,目前外科治疗原则胃肠道瘘的治疗：26,目前外科治疗原则,其它,后期并发症的治疗,胰腺炎致脾静脉栓塞的治疗,因胰腺和脾静脉的毗邻关系，胰腺炎时可能发生脾静脉栓塞，大部分病人在早期并没有症状，但它可致胃食道静脉曲张，当淤曲静脉破裂出血时，脾切除是确实有效的治疗，但由于出血的发生率低于,10%,，预防性脾切除没必要。,27,目前外科治疗原则胰腺炎致脾静脉栓塞的治疗27,谢谢！,28,28,