单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,整理课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,整理课件,*,病例讨论,2015-05-26,整理课件,1,病例讨论2015-05-26整理课件1,病史,患者王某某，女，,26,岁,主诉：孕,38+6,周，发现羊水量多,2,月,。,入院时间,:2015.1.4 12,时,整理课件,2,病史患者王某某，女，26岁主诉：孕38+6周，发现羊水量多2,病史,初产妇,LMP:2014.4.5,，停经月余,B,超检查发现早孕，孕期正规产检，停经,30+4,周外院,B,超提示,羊水过多,，胎儿排畸彩超未见异常，孕,37,周我院,B,超提示,羊水指数,32,厘米，,胎儿相当于,34W,（,）,，其余产检未见异常，我院门诊以“,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产 胎膜早破？羊水过多,”收入院。,整理课件,3,病史初产妇LMP:2014.4.5，停经月余B超检查发现早孕,妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况可。体重随孕周增长，大小便正常。,病史,整理课件,4,妊娠以来，患者精神状态可，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情,既往史,既往史：,既往体健，,无,高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减病史。,家族史：,无,特殊。,整理课件,5,既往史既往史：既往体健，无高血压，糖尿病，阴道炎，甲亢，甲减,查体,一般情况,：神清，精神可，皮肤黏膜正常，,体检,：,血压,130/85Hg,，脉搏,88,次,/,份，呼吸,20,次,/,分，体温,36.7,，心肺听诊无异常，腹软，隆起显著，皮肤张力大，无压痛，反跳痛，双下肢轻度水肿。,整理课件,6,查体一般情况：神清，精神可，皮肤黏膜正常，整理课件6,查体,产科情况,：,宫高,37,厘米，腹围,101,厘米,，,LOA,胎心,148,次,/,份，阴道内诊：宫颈管消退,80%,，宫口未开，可容一指，,胎头未完全固定,，“,-2,”,，,羊膜囊可明显触及,。阴道内,PH,试纸检查成蓝色。,整理课件,7,查体产科情况：宫高37厘米，腹围101厘米，LOA,胎心,辅助检查,2014.11.7,（,30+4,周）在深圳市观澜人民医院胎儿彩超提示,羊水过多,，具体不详，,2014.12.22,（孕,37,周）我院产检胎儿彩超提示胎儿双顶径,8.7,厘米，股骨长,6.9,厘米，胎心,140,次,/,份，胎盘,1-2,显示，,羊水指数,32,厘米,，估计胎儿重,2251g+-337g,相当于,34w3d+-1w,孕期传染病检查未见异常。,整理课件,8,辅助检查2014.11.7（30+4周）在深圳市观澜人民医院,初步诊断,初步诊断,:,1.,羊水过多,2.,胎儿生长受限？,3.,高位胎膜早破？,4.,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产,LOA,整理课件,9,初步诊断初步诊断:1.羊水过多 整理课件9,入院治疗,入院后给予：,检测胎心胎动,：动态听胎心，胎心监护一日一次；,观察产兆,：观察有无腹痛腹胀，检测有无宫缩，；,观察阴道流液情况：,并无增多情况；,决定分娩方式：,患者家属要求阴道试产。,整理课件,10,入院治疗入院后给予：整理课件10,病情变化,2015.1.5,下午,18,时,12,分，患者在床边,自发阴道大量流液,，考虑胎膜早破，值班医生立即嘱患者取平卧位，臀部略上抬，床边助产士听胎心，,开始时胎心,139,次,/,分，,医生阴道检查宫口开大,1.5,厘米，先露,-1,，未触及明显脐带，阴道流液量仍然较大，,此时胎心明显变慢，,60-90,次,/,分，,并有持续下降趋势。,整理课件,11,病情变化2015.1.5下午18时12分，患者在床边自发阴道,诊断,诊断,:,1.,急性胎儿宫内窘迫,：,脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂？,2.,胎儿生长受限,3.,羊水过多 胎膜早破,4.,孕,1,产,0,孕,38+6,周待产,LOA,整理课件,12,诊断诊断:1.急性胎儿宫内窘迫：脐带脱垂？胎盘早剥？子宫破裂,鉴别诊断,1.,脐带脱垂：,破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大，肛查或阴道检查扪及搏动的粗如手指的索状物即为脐带先露。脱出宫颈口外即可确诊。,该患者经检查未发现显性脐带脱垂。,整理课件,13,鉴别诊断1.脐带脱垂：破膜后胎心突然变慢，脐带脱垂可能性大,鉴别诊断,2.,先兆子宫破裂：,常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。与重型胎盘早剥难区别。但多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史，检查可发现子宫病理缩复环，肉眼血尿等，,该胎盘早剥患者无相应诱因，症状不典型，无阴道流血，之后检查子宫呈板样硬,。,整理课件,14,鉴别诊断2.先兆子宫破裂：常于分娩中，出现强烈宫缩、下腹疼,鉴别诊断,3.,胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发剧烈腹痛，板状腹，伴或不伴阴道流血，早剥面积大时，胎心迅速消失,。,整理课件,15,鉴别诊断3.胎盘早剥：轻度临床表现不明显，重型患者表现为突发,鉴别诊断,4.,前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血多时胎心可出现变化，但以阴道流血为首发症状，,该患者,B,超未提示胎盘前置，无阴道流血，可与鉴别,。,整理课件,16,鉴别诊断4.前置胎盘：主要表现为孕晚期无痛性阴道流血，当出血,前置胎盘,胎盘早剥,先兆子宫破裂,与发病有,关因素,经产妇多见,常伴发于妊娠期高血压疾病或外伤史,有头盆不称、分娩梗阻或剖宫史,腹痛,无腹痛,发病急，剧烈腹痛,子宫收缩，烦燥不安,阴道出血,外出血，阴道出血量与全身失血症状成正比,有内、外出血，以内出血为主，阴道出血量与全身失血症状不成正比，严重时也可出现血尿,少量阴道出血、可出现血尿,子宫,子宫软，与妊娠月份一致,子宫板样硬，有压痛，可比妊娠月份大,可见病理缩复环，子宫下段有压痛,胎位胎心,胎位清楚，胎心音一般正常,胎位不清，胎心音弱或消失,胎位尚清楚，胎儿有宫内窘迫,阴道检查,于子宫口内可触及胎盘组织,无胎盘组织触及,无胎盘组织触及,B,超检查,胎盘下缘低于胎先露部,胎盘位置正常，胎盘后有时有血肿,胎盘位置正常,胎盘检查,无凝血块压迹；胎膜破口距胎盘边缘在,7cm,以内,早剥部分有凝血块压迹,无特殊变化,整理课件,17,前置胎盘胎盘早剥先兆子宫破裂与发病有经产妇多见常伴发于妊娠期,紧急抢救,值班医生将,检查手留在阴道内，持续上推胎头,，立即,报告上级医师，通知手术室及新生儿科,，告知患者家属病情，胎膜破裂后出现急性胎心异常，不排除胎盘早剥，脐带隐性脱垂，子宫破裂，情况紧急随时危及母儿生命。需急诊剖宫产，,6,分钟,内患者进入手术室。,整理课件,18,紧急抢救值班医生将检查手留在阴道内，持续上推胎头，立即报告上,手术经过,2015.1.5,晚,18:41,，患者进入手术室，意识尚清楚，精神较差，诉心慌，腹胀不适，面色苍白，,腹肌紧张，压痛（,+,），,再次听胎心，,胎心听不清，,整理课件,19,手术经过2015.1.5晚18:41，患者进入手术室，意识尚,手术经过,立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意后,局麻,下进腹，打开腹膜见子宫颜色苍白，打开子宫下段切口后即见直径约,12,厘米暗红色凝血块涌出，拨开血凝块将羊膜囊稍膨出，打开羊膜，见羊水呈血性，约,100,毫升,18:49,以,LOA,娩一男活婴，早产儿外观（后体重测为,2.22,），皮肤颜色苍白，肌张力无,评分,0,分。,整理课件,20,手术经过立即以碘伏冲洗下腹部，获患者口头同意后局麻下进腹，打,手术经过,新生儿转由,在场新生儿科，等麻醉科医生,抢救，经紧急气管插管正压给氧，胸外按压，药物治疗，阿氏评分,1,分钟,3,分，,5,分钟,9,分，,10,分钟,9,份。,整理课件,21,手术经过新生儿转由在场新生儿科，等麻醉科医生抢救，经紧急气管,手术经过,检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立即缝合子宫切口，给予缩宫素,10U,宫底肌注，,10U,静滴。热盐水纱布包裹子宫按摩，子宫颜色恢复后将其放入腹腔内，子宫表面见大片红色内膜异位病灶，手术顺利，术中失血,1100,毫升，急查血气分析及凝血功能提示中度贫血，凝血功能正常。术后血压,90/70Hg,整理课件,22,手术经过检查胎盘胎膜完整剥离后迅速，子宫腔内出血不多，立即缝,术后检查胎盘完全早期剥离,整理课件,23,术后检查胎盘完全早期剥离整理课件23,手术后,持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫血，收缩子宫处理（缩宫素,10U,，,im,Q8h,）,术后当天血压,130/80-142/92,Hg,波动，术后第二天血压逐渐平稳，,130/70,Hg,。患者术后子宫收缩好，阴道流血少，经多次输血纠正贫血，术后,10,天治愈出院。新生儿在新生儿科情况良好出院。,整理课件,24,手术后持续心电监护，给予预防感染，输血纠正贫血，收缩子宫处理,1.,羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥,2.,急性胎儿宫内窘迫 新生儿重度窒息,3.,孕,1,产,1,孕,39,周剖宫产,LOA,4.,胎儿宫内生长受限 足月小样儿,5.,产后出血 失血性贫血,术后诊断,整理课件,25,1.羊水过多 胎膜早破 胎盘早剥术后诊断整理课件25,本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。,在临床工作中经常遇见羊水过多患者，这类患者经阴道试产存在潜在的胎盘早剥风险，对于先露未完全固定患者还存在脐带脱垂的风险，一旦发生后果严重，需,严加防范,。,当判断可能发生胎盘早剥时，需,争分夺秒，给予积极处理,，避免病情进一步恶化。,借助,B,超，检验等辅助科室，与新生儿科，麻醉科，输血科,齐心协力,，针对病情发展的各个阶段，方面，全面掌控病情。,讨论,整理课件,26,本病例加深了我们对于羊水过多患者发生胎盘早剥风险的认识。讨论,小结,胎盘早剥,定义,：,妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出之前，部分或全部从子宫壁剥离。,整理课件,27,小结胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可危及母儿生命。,国内报道其发病率为,0.46,2.1,，围生儿死亡率为,200,350,整理课件,28,为妊娠晚期严重并发症，起病急，进展快，如果处理不及时，可,病因,1.血管病变,2.机械性因素,3.子宫体积骤然缩小,4.子宫静脉压突然升高,底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远端的毛细血管缺血坏死，血管断裂出血，形成胎盘后血肿，引进胎盘与子宫壁间的剥离。,外伤、外倒转术、脐带过短或脐带绕颈,羊水过多破膜后,整理课件,29,病因1.血管病变 底蜕膜螺旋小动脉痉挛硬化，远,轻型,重型,多见于,分娩期 重度妊高症,出血类型,外出血 内出血,胎盘剥离面积,1/3,阴道出血,多 少或无,腹痛,轻 重,外出血量和贫血程度,相符 不相符,子宫质地,软，硬如板状，,宫缩有间隙 宫缩无,间隙,子宫压痛,轻 重,子宫大小 与孕月,相符合 子宫大于孕月,胎位、胎心,清楚 不清，消失,临床表现,整理课件,30,并发症,1、子宫胎盘卒中,2.DIC,与凝血功能障碍，,3,、产后出血,4,、急性肾功能衰竭,5,、胎儿宫内死亡,整理课件,31,并发症1、子宫胎盘卒中整理课件31,预防,1、加强产前检查,2、孕晚期避免长时间仰卧位，防,止腹部 外伤,3、外倒转术纠正胎位时，手法必,须轻柔。,4、避免宫腔压力突然降低,整理课件,32,预防1、加强产前检查整理课件32,处理,1、纠正休克 补充血容量,2、及时终止妊娠,（1）阴道分娩,指征：显性出血为主，产,妇一般情况好，宫口已开,大，短时间内能迅速分娩,整理课件,33,处理1、纠正休克 补充血容量整理课件33,处理,（2）剖宫产指征：,重型胎盘早剥，胎儿窘迫，须抢救胎儿,胎儿已死，但产妇处于危险中,破膜引产后，产程无进展,整理课