单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,上消化道大出血的急救医疗护理,上消化道大出血的急救医疗护理,1,课程目录,定义,临床表现,治疗原则,病情评估,急救护理,重点掌握上消化道出血的补液原则、出血量的评估以及有无再出血的观察,课程目录定义,2,定义,上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后空肠病变引起的出血。上消化道大量出血一般是指在数小时内失血量超过,1000ml,或循环血量的,20%,，主要表现为呕血和（或）黑便。,定义 上消化道出血是屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二,3,常见病因,急性消化性溃疡出血,食管胃底静脉曲张破裂出血,侵蚀大血管的恶性肿瘤出血,慢性肝病出血及凝血功能障碍患者,常见病因急性消化性溃疡出血,4,上消化道出血的临床表现,大量呕血与黑便,失血性周围循坏衰竭症状,氮质血症,发热:24,小时内出现发热,血象,：失血性贫血,上消化道出血的临床表现大量呕血与黑便,5,治疗原则,正确评估失血程度,有效补充液体及血制品以防止休克,明确出血原因,制定和实施治疗方案,治疗原则正确评估失血程度,6,病情评估,病史 询问症状、体征及诱因,呕血 胃内积血达,250300ml,黑便 出血量在,5070ml,以上，,510ml,，大便隐血试验（,+,）,失血程度 ,400ml,，无症状；,400500ml,，头昏乏力；,1000ml,，休克；,发热 大量出血，体温一般升高，,38.5,诊断检查 纤维内镜是首选方法,实验室检查 凝血功能、肝功能、血尿素氮、电解质，持续监测血红蛋白,病情评估病史 询问症状、体征及诱因,7,休克病人的病情评估,休克早期,休克中期,休克晚期,休克病人的病情评估休克早期,8,休克早期,1,、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢 末梢轻度发绀；,2,、神志清楚，精神紧张、烦躁不安；,3,、血压变化不大，脉压缩小，脉搏增快；,4,、呼吸增快；,5,、尿量正常或较少；,休克早期1、口渴，面色苍白、皮肤厥冷，口唇或四肢 末梢,9,休克中期,1,、全身皮肤发绀或花斑，四肢冰冷；,2,、表情淡漠，反应迟钝；,3,、体温正常或升高；,4,、脉搏细速大于,120,次,/,分，呼吸浅促，血压进行,性下降；,5,、浅静脉萎缩，毛细血管充盈时间延长；,6,、尿量减少；,7,、病人出现代谢性酸中毒的症状。,休克中期1、全身皮肤发绀或花斑，四肢冰冷；,10,休克晚期,1,、全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀,斑，四肢厥冷；,2,、病人意识模糊或昏迷；,3,、体温不升；,4,、脉搏细弱，血压低或测不到；,5,、呼吸微弱或不规则；,6,、无尿；,7,、并发,DIC,者，可出现鼻腔、牙龈、内脏出血；,8,、可并发急性呼吸窘迫综合症。,休克晚期1、全身皮肤、黏膜明显发绀，甚至出现瘀点、瘀,11,急救护理,建立静脉通路 ，补充血容量，立即配血，血红蛋白低于,70g/L,，输血指征,内镜硬化剂治疗 食管胃底静脉曲张破裂出血 重要方法,胃腔灌注 去甲肾上腺素,+,生理盐水，胃内灌注止血,药物止血：血管加压素 生长抑素,降低胃酸 利于血小板聚集 奥美拉唑,纠正低凝状态 凝血因子缺乏，输注新鲜血浆,双气囊三腔管压迫止血,外科手术治疗,急救护理建立静脉通路 ，补充血容量，立即配血，血红蛋白低,12,上消化道出血补液原则,1,、,容量复苏：NS、平衡液、人工胶体、血液制品，主张先输入晶体液，合并感染的患者禁用或慎用胶体液，未控制的活动性出血，早期使用血液制品,2,、早期输血：大量出血，,HGB,大量丢失，可使血液携氧能力下降，组织缺氧。以下情况考虑输血：,心率大于,120,次,/,分，收缩压小于,90mmHg,（较基础收缩压下降大于,30mmHg,），,HGB,小于,70g/L,。,上消化道出血补液原则1、容量复苏：NS、平衡液、人工胶体、,13,3,、,限制性液体复苏,：,食管胃底静脉曲张出血液体复苏需谨慎，过度易导致继续或再出血。避免仅用,NS,，以免加重加速腹水及其他血管外液体蓄积。高龄、心肺肾疾病：防止输液量过多引起急性肺水肿。急性大量出血：监测,CVP,，指导液体输入量。,4,、,血容量充足的判定及输血目标,：脉搏小于,100,次,/,分，收缩压,90-120mmHg,，尿量大于,40ml/h,，血钠小于,140mmol/L,，意识清楚或好转，无显著脱水貌。,大量失血患者输血达到,Hb80g/L,，避免过度，以免诱发再出血。血乳酸：反应组织缺氧高度敏感，判断休克程度、预后及病死率，恢复正常是良好的复苏终点指标,3、限制性液体复苏：食管胃底静脉曲张出血液体复苏需谨慎，过度,14,5,、,血管活性药物的使用,：积极补液血压不能恢复正常，适当应用，改善重要脏器血流灌注,5、血管活性药物的使用：积极补液血压不能恢复正常，适当应用，,15,怎么判断上消化道出血病人出血未止或有再出血,反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进,周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化,HGB,、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高,补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高,怎么判断上消化道出血病人出血未止或有再出血反复呕血，或黑便次,16,三腔二囊管压迫止血的护理,插管前：,洗手，戴口罩、帽子,插管前认真检查气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅。找到管壁上,45,、,60,、,65,三处的标记及三腔通道的外口。,鉴于近年药物治疗和内镜治疗的进步，目前已不推荐气囊压迫作为首选止血措施。,三腔二囊管压迫止血的护理插管前：,17,插管：,步骤：从略,胃气囊充气,250300ml,，,食道气囊充气,100200ml,。,插管过程中严密观察病情,插管：,18,插管后：,（1）定时抽吸胃内容物，观察有无继续出血。,（2）每23h检查气囊内压力一次，如压力不足应及时注气增压。每812h食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服液体石蜡1520ml，以防胃底粘膜与气囊粘连或坏死。30分钟后再使气囊充气加压。,（3）定时做好口鼻清洁、湿润。,（4）床旁放置备用管及换管用品，以便紧急换用。,（5）经胃管冲洗胃腔，清除积血。,（6）密切观察，病人有胸骨下不适、恶心或频发早搏，应考虑气囊进入食道下端挤压心脏，给予适当调整。,（7）如气囊阻塞咽喉部引起窒息，立即放开气囊或剪除。,插管后：,19,医学上消化道大出血的急救医疗护理专题ppt课件,20,