单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/11/2 Thursday,#,四川省医学科学院,四川省人民医院,李 刚,陈旧性心肌梗死合并室速的处理,指南和现实的差距,心脏,猝死病因,Adapted from Bays de Luna A.Am Heart J.1989;117:151-159.,Primary,VF,8%,Torsades,de Pointes,13%,Bradycardia,17%,VT,62%,心脏性猝死SCD是全球成人主要死亡原因，我国SCD发病率为41.8/10万，每年有54万人死于SCD，每天有1480人死于SCD，每分钟有1人发生SCD。,30,20,10,5,2,1,0,(%),发病率,(%/,年,),300,200,100,0,(x 1000),事件总数,(#/,年,),心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Myerburg,RJ.Circulation.1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,患过冠心病的患者,EF,30%,心衰患者,院外心脏猝死幸存者,心,梗,后康复期,VT/VF,心梗后,室速,流行病学,心梗后室速VT/室颤VF的发生率较高，院外室速/室颤发生率约为10%，猝死率高达90%；由于采用了药物治疗和介入治疗手段，院内的室速VT/室颤发生率约为4.7%,室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速和室颤是引起心肌梗死患者早期死亡的主要原因。在急性心梗幸存的人群中,50以上仍死于致命的室性心律失常。,CARISMA STUDY,SCD,风险增加,2,倍,植入性心,电记录仪对,心,梗后,射血分数降低患者长期心律失常的监测,Europace.2021;12:254260,心脏交感神经重构,心肌细胞电重构,心脏解剖组织重构,心脏交感神经重构、电重构和解剖组织重构的相互作用。,心梗后心律失常发生,机制,心梗后心律失常发生,机制,折返,微折返 缺血心肌电生理特性不一致,大折返 缺血区有存活心肌,心肌纤维的定向及异向性传导,心肌堵塞后纤维化所形成的胶原基质,触发活动,EAD早期后除极电位,DAD晚期后除极电位,自律性,膜内电位下降引起自律性增高,心梗后室速治疗策略,血运重建,药物,ICD,射频消融,指南推荐,血运重建,推荐,等级,心肌缺血不能排除的反复发作性室速或室颤患者,推荐尽快冠脉造影及必要时行血运重建,，,C,1,，,2,参考指南,1 2021室性心律失常中国专家共识,2 2021 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,3 2021冠心病血运重建后心脏性猝死的预防中国专家共识,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理基质所致，血运重建不能消除室速。,如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段,Post MI VT,与缺血的关系,ESC:guidelines on myocardial revascularization(2021),血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险,但很多研究说明，PCI后仍有相当局部病人能够被诱发出VT，并导致13%的SCD比例。,对于不能血运重建，或伴有左室功能障碍的陈旧心梗患者为降低缺血诱发SCD应优先考虑植入ICD,指南推荐,药物,推荐,等级,心梗幸存者和左室功能下降的患者合并非持续性室速,若无禁忌证,推荐,受体阻滞剂,，,A,1,反复发作的多形性室速推荐,受体阻滞剂,，,B,1,，,2,多形性室速推荐静脉使用,胺碘酮,，,C,1,，,2,胺碘酮,可减轻心梗后患者室性心律失常的症状,但对死亡率无影响,b,，,B,1,，,2,反复发作的持续性室速或室颤患者,如若,受体阻滞剂或胺碘酮无效,或应用胺碘酮有禁忌证,可考虑应用利多卡因治疗,b,，,C,1,，,2,除,受体阻滞剂外,不推荐预防性应用抗心律失常药物,，,B,1,，,2,指南推荐,ICD,推荐,等级,心梗后,612,周需重新评估左室功能,以确定是否需要预防性植入,ICD,，,C,1,，,2,心梗后至少,40,天或血运重建后至少,90,天，,LVEF,35%,，心功能,或,级，一级预防应植入,ICD,，,A,3,心梗后至少,40,天或血运重建后至少,90,天，,LVEF,30%,，心功能,级，一级预防应植入,ICD,，,A,3,由,VT/VF,引起的,SCD,与心肌缺血无关，也未发现其它可以纠正或可逆的原因，二级预防应尽早植入,ICD,，,A,3,陈旧性心梗，血运重建至少,90,天后，,LVEF,40%,，合并非持续性,VT,，电生理检查能诱发出持续性,VT/VF,，应植入,ICD,，,B,3,发生持续性,VT,，未发现引起,VT,的可纠正的原因，二级预防应植入,ICD,，,B,3,有以下情况的患者在心梗后,40,天内可考虑植入,ICD:,不完全性血运重建、之前已存在左室功能异常、,ACS,发生后的室性心律失常超过,48h,、合并多形性室速或室颤,b,，,C,1,，,2,，,3,心梗后少于,40,天一般不建议植入,ICD,用于,SCD,的一级预防,，,A,1,，,2,指南推荐,射频消融,推荐,等级,与心肌瘢痕相关的无休止发作的,VT,或电风暴，应采用导管消融治疗,，,B,3,对已植入,ICD,的患者，由持续性,VT,引起的反复电击，可采用导管消融治疗,，,B,3,对已植入,ICD,的患者，发生第,1,次持续性,VT,后，可考虑采用导管消融治疗,a,，,B,3,尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,植入,ICD,后可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗,a,，,C,1,尽管经完全血运重建和最佳药物治疗,仍反复发作室速、室颤或电风暴患者,可考虑在有经验的消融中心行射频消融治疗并随后植入,ICD,a,，,C,2,VANISH,研究,来自22个中心259例因缺血性心肌病安装ICD，尽管接受抗心律失常药物治疗但仍有室性心动过速发作的患者被入选该试验，并被随机分配到抗心律失常药物强化治疗组AAD组 127例及导管消融组CA组 132例。,平均随访27.9个月。主要复合终点为随机分组后任意时间发生的死亡、ICD电击30天的治疗期后和室性心动过速风暴24小时内3次的室性心动过速发作。,N Engl J Med.2021;375(2):111-21.,对于室性心动过速患者，与抗心律失常药物强化治疗相比，导管消融治疗能够显著减少患者的死亡，室性心动过速风暴和植入式心律转复除颤器ICD电击复合终点。,Post-Approval,THERMOCOOL,VT,Trial,J Am Coll Cardiol.2021;67(6):674-83.,一项多中心、前瞻性、非随机化、单组研究,美国18个医学中心，共纳入249例心梗后持续单形性室速患者,评估THERMOCOOL导管射频消融的长期平安性及有效性,139,例心梗后室速患者，射频消融后随访,6,月，,82%,患者室速发作频率下降,75%,射频消融治疗前后比照，消融后住院率、ICD电击、持续性室速事件均明显减少,室速射频消融技术不断进步,2021 ESC室性心律失常治疗与心脏猝死预防指南,无,ICD,治疗下射频消融,LVEF,40%,的单形性室速是否获益值得未来更多研究,理想与现实,反复发作的室速治疗选择,Europace 2021;17:1294-99,背景：欧洲分别于2006年、2021年、2021年发布室速诊治相关指南或专家共识，但临床实践与指南推荐有一定差距，特别是结构性心脏病合并室速的治疗。,目的：调查目前欧洲室速治疗实际情况,方法：电子问卷调查,参与单位：欧洲心律协会，包括16个国家，31家医学中心，其中大学附属医院占83.9%，每年治疗室速患者500例的医学中心占16.1%,心梗后反复发作血流动力学稳定的持续性单形性室速,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,93.3%,，,6.7%,的病例分别采用,AAD,及射频消融,LVEF,正常的患者中，,46.7%,的病例首选,AAD,，,40%,选择射频消融,心梗后反复发作血流动力学稳定的,NSVT,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,70%,，,20%,和,6.7%,的病例分别采用,AAD,及射频消融；,LVEF,正常的患者中，,70%,的病例首选,AAD,，,16.7,%,和,3.3%,的病例选择射频消融和,ICD,心梗后反复发作血流动力学不稳定的持续性单形性室速,在,LVEF,35%,的患者中，首选治疗措施,ICD,占,80%,，,13.8%,和,6.9%,的病例分别采用,AAD,及射频消融；,LVEF,正常的患者中，,53.3%,的病例首选,ICD,，,40%,和,10%,的病例选择,AAD,和射频消融,结论,在欧洲，心梗后室速，,LVEF,35%,，,ICD,是首选，射频消融仅为,ICD,或药物的补充治疗；,SCD,高危患者中，均考虑植入,ICD,，与指南推荐一致；,SCD,中危或低危患者，治疗选择较多样，仍有较多中心首选药物治疗；,SCD,高危患者治疗策略，对射频消融选择较为谨慎,美国数据,根据美国国家心血管病数据注册NCDR的ICD注册资料，2021年美国1435家医院共植入ICD 139991例，其中用于SCD一级预防106131例，占75.8。,同样来自NCDR的PCI注册资料Cath PCI Registry显示，2021年美国1377家医院共完成PCI632557例，PCI例数与ICD例数之比4.5：1。,中国2021PCI数据,霍勇，第16届全国介入心脏病学论坛，2021,总,PCI,手术例数,中国2021心律失常介入数据,2021年共植入3317例，较2021年增长16.3%，其中单腔ICD 2183例66%。ICD的植入数量逐年提高。其中一级预防1693例51%，二级预防1624例49%。,我国2021年共完成PCI 666495例，PCI例数与ICD和CRTD例数5395为124：1。,2021EPCI冠心病血运重建后心脏性猝死的预防专家共识,提出一个简化流程1装支架、2次心超、3个月随访，关注EF40,小结,恶性室性心律失常VT/VF是导致陈旧性心梗患者预后不良，SCD高发的重要因素。,血运重建可改善冠心病患者的心电稳定性，降低室性心律失常的风险，但PCI治疗后SCD依然高发。,在最正确药物治疗及血运重建治疗根底上，ICD能够减少SCD而降低全因死亡率，改善患者的远期预后。符合冠心病高危猝死人群尽早安装ICD是最有效的方法之一。,遵从指南，心血管冠脉介入医生和电生理医生的携手努力，综合应用血运重建、ICD、射频消融策略会改善冠心病患者SCD高发的现状，改善冠心病患者预后。,谢谢,！,如果室速是由于心梗瘢痕形成的异常电生理,基质所致，血运重建,不能消除室速。,如果心功能较好，仅发生过室颤而未发生过持续性室速，血运重建是有效预防猝死的手段,。,对心梗病人，,LVEF=35%,，左心室存在较大的癍痕，即使采用血运重建，,-,阻滞剂，,ACE,抑制剂治疗，远期发生致命性室性心律失常的危险也是增加的。,ICD,对降低总死亡率，预防猝死可能,有益。,心梗后室速治疗策略,心梗后心律失常发生,机制,1.急性期,钙负荷增加致早期后除极EAD和延迟后除极DAD，动作电位时程APD异质性增加；,缺血致Cx-43去磷酸化，心肌间电偶联减少和组织的各相异性增加；,交感兴奋增强组织的脂解，游离脂肪酸增加促进VF的诱发；,Purkinje纤维相关电风暴。,心梗后心律失常发生,机制,2.,慢性期,疤痕介导的折返性室速；心肌彻底梗死或心梗后尽早开通血管来保证心肌完全存活均不会发生室速，而心肌和疤痕掺杂的状态最容易引起缓慢传导，导致各种复杂的心律失常，而导管消融的目的就是使疤痕均质化。所以建议冠心病医生尽早的为患者开通血管；,Purkinje,纤维也会参与，但比重明显低于急性期。,总 结,