Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,1,*,心系病证,第一节 心 悸,概述,病因病机,诊查要点,辨证论治,预防调护,结语,厦门中医院 心内科,心系病证概述厦门中医院 心内科,一、定义,指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。,轻者,惊悸,重者,怔忡，可呈持续性,【,概,述,】,一、定义 指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能,二、文献摘要,1,、,病名,：,内经,无心悸或惊悸、怔忡之病名。,心悸之病名首见于汉,张仲景,金匮要略,和,伤寒论,，称之“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”。,【,概,述,】,二、文献摘要 1、病名：【概 述】,2,病因,：,内经,虽无病名，但已认识到心悸的病因。如,素问,平人气象论,：“,左乳下，其动应衣，宗气泄也”。,素问,举痛论,：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱矣”。,素问,痹论,：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，“心痹者，脉不通，烦则心下鼓”。,金匮要略,和,伤寒论,则认为其病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。,丹溪心法,认为心悸的发病应责之虚与痰。,景岳全书,认为怔忡由阴虚劳损所致。,医林改错,重视瘀血内阻所致的心悸怔忡。,2病因：,3,治疗,：,金贵要略,提出了基本治则，并以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。,丹溪心法,：“惊悸者血虚，惊悸有时，从朱砂安神丸”。,医林改错,：从瘀血论治，方用血府逐瘀汤。,3治疗：,三、范围,【,概,述,】,各种原因所致之心律失常：早搏，房颤，室颤，房室传导阻滞及预激综合征等,心功能不全,心肌炎,心脏神经官能症,以心悸为主要临床表现,三、范围【概 述】各种原因所致之心律失常：早搏，房颤，室,一、病因,l,体虚劳倦,2,七情所伤,3,感受外邪,4,药食不当,【,病因病机,】,一、病因 l体虚劳倦【病因病机】,病因,禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；,或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，心神失养，心悸。,【,概,述,】,1,、体虚劳倦,病因禀赋不足，素质虚弱,或久病伤正，耗损心之气阴；【概,2,、七情所伤,平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，不能自主而心悸；或长期忧思不解，心气郁结，阴血暗耗，不能养心而心悸,或化火生痰，痰火扰心，心神失宁而心悸；,或大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动憾心神而心悸。,2、七情所伤平素心虚胆怯，突遇惊恐，触犯心神，心神动摇，不,风、寒、湿三气杂至，合而为痹。,痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，心血运行不畅，心悸；或风、湿、热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴，引起心悸；温病、瘟毒均可灼伤营阴，心失所养，或邪毒内绕心神，如春温、风温、暑温、白喉、梅毒等，伴见心悸。,3,、感受外邪,风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心,4,、药食不当,嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上扰心神，心悸；,或药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸；,或补液过多、过快。,4、药食不当嗜食肥甘厚味、煎炸炙博，蕴热化火生痰，痰火上,二、病机,病位及涉及脏腑,病理因素,病机关键,病性及转归,【,病因病机,】,病位主要在心，涉及肝、脾、肾、肺,痰,火,瘀,虚,可见实证、虚证、虚实夹杂证,气血阴阳亏虚心失所养，邪扰心神心神不宁,二、病机 病位及涉及脏腑【病因病机】病位主要在心，涉及肝、脾,一、诊断依据,【,诊查要点,】,觉心中悸动不安，心搏异常，或快速，或缓慢，或心跳过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续性，神情紧张，心慌不安，不能自主,。,胸闷不舒，易激动，心烦，少寐多汗，颤动，头晕乏力。中老年发作频繁者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，肢冷汗出，或见晕厥。,情志刺激、惊恐、紧张、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。,数、疾、促、结、代、沉、迟等。,1,主证：,2,兼证：,3,诱因：,4,脉象：,一、诊断依据【诊查要点】觉心中悸动不安，心搏异常，或快速,鉴别诊断：,1,、惊悸与怔忡,惊悸,怔忡,病因病机,多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张诱发,多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等因素亦可发作,症状,呈阵发性，时作时止,持续心悸，心中惕惕，不能自控,病性,实证居多,虚证居多，或虚中挟实,病势,病情较轻,病情较重,鉴别诊断：1、惊悸与怔忡惊悸 怔忡 病因病机 多与情绪因,2,心悸与奔豚,相同点,奔豚发作时，也有心胸躁动不安,奔豚,上下冲逆，发自少腹,心悸,心中剧烈跳动，发自于心,不同点,2心悸与奔豚 相同点奔豚发作时，也有心胸躁动不安 奔,三、,相关检查,【,诊查要点,】,心电图：,是检测心律失常有效、可靠、方便的手 段，它可以区分是快速性心律失常或是缓慢性心律失常；识别过早搏动的性质，如房性早搏、结性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速及室性心动过速，判断房室传导阻滞，房扑与房颤，心扑与心颤动及病态窦房结综合征等。,小时,动态心电图检测，也是心律失常诊断的重要方法。,食道心房调搏，阿托品试验,：对评价窦房结功能，诊断病窦也有重要意义。,其它检查：,测血压、线胸部摄片、心脏超声检查有助于明确诊断。,三、相关检查【诊查要点】心电图：是检测心律失常有效,1,辨虚实,虚,气血阴阳亏虚；,实,痰饮、瘀血、火邪上扰,2,辩病位,病位在心，但也可导致其它脏腑功能失 调或亏损；其它脏腑的病变也可直接或 间接影响到心,一、辨证要点,【,辨证论治,】,1辨虚实一、辨证要点【辨证论治】,3,辨脉象变化,（,1,）脉率快速型心悸：一息六至,数脉；一息七至,疾脉；一息八至,极脉；一息九至,脱脉；一息十至以上,浮合脉。,（,2,）脉率过缓型心悸：一息四至,缓脉；一息三至,迟脉；一息二至,损脉；一息一至,败脉；二息一至,奇精脉,（,3,）脉率不整型心悸：促脉,数时一止，止无定数；结脉,缓时一止，止无定数；代脉,脉来更代，几至一止，止有定数。,一、辨证要点,【,辨证论治,】,3辨脉象变化一、辨证要点【辨证论治】,二、,治疗原则,【,辨证论治,】,虚证,补气、养血、滋阴、温阳养心安神,实证,祛痰、化饮、清火、行瘀重镇安神,虚实错杂,扶正祛邪兼顾,注意事项：,急性发作者应以西药为主，对于慢性相对平稳者可以西医辨病与中医辨证相结合；出血性心悸慎用活血化瘀药物，以活血止血药物为好。对抗心律失常的药物可能会引起心律失常也要注意向患者交代清楚,二、治疗原则【辨证论治】虚证补气、养血、滋阴、温阳,三、,证治分类,（一）、,心虚胆怯证,（二）、,心血不足证,（三）、,阴虚火旺证,（四）、,心阳不振证,（五）、,水饮凌心证,（六）、,瘀阻心脉证,（七）、,痰火扰心证,【,辨证论治,】,三、证治分类 （一）、心虚胆怯证【辨证论治】,1,、,心虚胆怯证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸不宁，善惊易恐，,多梦易醒，恶闻声响,坐卧不安，,食少纳呆,苔薄白，脉细略数或细弦,气血亏损，心虚胆怯，心神失养，神摇不安,镇惊定志，养心安神,安神定志丸加减,【,辨证论治,】,1、心虚胆怯证主证：心悸不宁，善惊易恐，多梦易醒，恶闻声响,心虚胆怯证 常用药及加减：,常 用 药,：,龙齿、琥珀,镇静安神,酸枣仁、远志、茯神,养心安神；,人参、茯苓、山药,益气壮胆；,天冬、生地黄、熟地黄,滋阴养血,；,五味子,收敛心气,肉桂,（少许）鼓舞气血生长,加 减,：,兼心阳不振,肉桂易桂枝，加附子；兼心血不足,阿胶、首乌、龙眼肉；心气郁结，心悸烦闷，精神抑郁,柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅；气虚夹湿,加泽泻，重用术、苓；气虚夹瘀,丹参、桃仁、红花、川芎；自汗,麻黄根、浮小麦、山萸肉、乌梅,心虚胆怯证 常用药及加减：常 用 药：,2,、,心血不足证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸气短，面色无华，,倦怠乏力，纳呆食少，,腹胀便溏，,头晕目眩，失眠健忘,舌淡红，脉细弱,心血亏耗，心失所养，心神不宁,补血养心，益气安神,归脾汤加减,【,辨证论治,】,2、心血不足证主证：心悸气短，面色无华，倦怠乏力，纳呆食少,心血不足证 常用药及加减：,常 用 药,：,人参、黄芪、白术、炙甘草,益气健脾,当归、熟地、龙眼肉,补养心血；,人参、茯苓、山药,益气壮胆；,茯神、远志、酸枣仁,宁心安神,；,木香,理气醒脾，使补而不滞,加 减,：,兼阳虚（汗出肢冷）,加附子、煅龙牡、浮小麦、山萸肉；兼阴虚,加沙参、玉竹、石斛；纳呆腹胀,陈皮、谷麦芽、神曲、山查、鸡内金；失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、莲子心；热病后期损及心阴,合生脉散,心血不足证 常用药及加减：常 用 药：,3,、,阴虚火旺证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸易惊，心烦失眠，,五心烦热，盗汗，急躁易怒，耳鸣腰酸。,头晕目眩，耳鸣、口燥咽干,舌红少津，苔少或无，脉细数,肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神,滋阴降火，养心安神,天王补心丹合朱砂安神丸,【,辨证论治,】,3、阴虚火旺证主证：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，盗汗，急,阴虚火旺证 常用药及加减：,常 用 药,：,生地、玄参、天冬、麦冬,滋阴清热；,当归、丹参,补血养心；人参、茯苓,益气补血；,朱砂、柏子仁、炒枣仁、远志,安神定志；,五味子,敛心气,；桔梗,载药上浮；,朱砂,重镇安神，清心；黄连,清心火，除烦热；,当归、生地,补血养阴,加 减,：,肾阴亏虚，虚火妄动遗精腰酸,加知母、黄柏、龟板、熟地,阴虚兼瘀热,赤勺、丹皮、桃仁、红花、郁金,阴虚火旺证 常用药及加减：常 用 药：,4,、,心阳不振证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸不安，,胸闷气短,，形寒肢冷，,动则尤甚，面色苍白,舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力,心阳虚衰，无以温养心神,温补心阳，安神定悸,桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤,【,辨证论治,】,4、心阳不振证主证：心悸不安，胸闷气短，形寒肢冷，动则尤甚,心阳不振证 常用药及加减：,常 用 药,：,桂枝、附子,温补心阳；,人参、黄芪益气助阳,；,麦冬、枸杞子,滋阴（阳得阴助则生化无穷）；,炙甘草,益气养心；龙骨、牡蛎,重镇安神定悸,加 减,：,形寒肢冷,重用人参、黄芪、附子、肉桂（温阳散寒）,大汗出,黄芪、煅龙牡、山萸肉、浮小麦；或用独参汤,水饮内停,葶苈子、五加皮、车前子、泽泻,夹淤血,桃仁、红花、赤勺、川芎,阴伤,麦冬、玉竹、枸杞子、五味子,心阳不振，心动过缓（窦房结功能低下）,炙麻黄、补骨脂,及细辛,心阳不振证 常用药及加减：常 用 药：,5,、,水饮凌心证,主证：,兼证：,舌脉：,病机概要：,治 法：,代 表 方：,常用药及加减,：,心悸眩晕，胸闷痞满，,渴不欲饮，小便短少，下肢浮肿,，形寒肢冷,恶心呕吐，流涎，,舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑,脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神,振奋心阳，化气行水，宁心安神,苓桂术甘汤加减,【,辨证论治,】,5、水饮凌心证主证：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少,阴虚火旺证 常用药及加减：,常 用 药,：,茯苓、猪苓、泽泻、车前子,淡渗利水；,桂枝、炙甘草通阳化气,；,人参、白术、黄芪,健脾益气助阳；,远志、茯神、酸枣仁,养心安神,加 减,：,恶心呕吐,加半夏、陈皮、生姜,肺气不宣，肺有水湿：咳喘、胸闷,杏仁、前胡、桔梗,葶苈子、五加皮、防己,兼淤血,当归、川芎、刘寄奴、泽兰、益母草,肾阳虚衰，不能制水，水气凌心（心悸、喘咳、不能平,