单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑文本,第二级,第三级,第四级,第五级,0,成都培训学习课件知识,LOREM IPSUM DOLOR LOR,病症,腰背痛、疲劳：,端坐、行走、劳累后加剧,神经根性放射痛：,凹侧和凸侧均可发生,间歇性坡行：,多种原因导致椎管狭窄,治疗策略,阶梯型治疗理念,强调医患沟通,结合临床和影像学制定个性化方案,以缓解病症为主，而非矫形为主,选择适宜的具体方案：保守手术,手术治疗,手术适应症：,与脊柱畸形相关的疼痛明显,严格保守治疗无效,侧凸进展、冠、矢状面明显失衡,神经损害病症，且逐渐加重,手术治疗,常见术式：,单纯椎管减压术,融合固定术：,责任节段短节段减压、植骨融合内固定术,长节段减压、侧凸矫形、植骨融合内固定术,手术治疗,1,、单纯椎板切除减压手术,以神经根性疼痛或坡行为主，,腰痛不重,侧凸较轻，,躯干平衡较好,术前脊柱,稳定性较好,术前估计,单纯的减压不会造成术后脊柱严重不稳,手术治疗,2,、加压、融合固定手术,术前存在,明确的脊柱不稳、滑脱,单纯椎板切除减压,术后可能产生不稳定,冠状面及矢状面上,失平衡,手术治疗,2,、减压、融合固定手术,责任节段减压短节段固定融合,以神经损害病症为主,腰痛不明显,侧凸角度小30畸形不需要刻意矫正,长节段固定融合,以腰疼为主,神经损害病症不明显,侧凸角度大30冠、矢状面失衡,手术并发症,现有报道中并发症发生率的差异大,但总体上,术后并发症发生率较高,年代,作者,发生率,1983,年,kostuik&Hall,78%,1993,年,simmons,41%,2007,年,Daubs,37%,2012,年,Charosky,39%,全身并发症,心血管并发症，肺栓塞，深静脉血栓,手术并发症,一般并发症,伤口感染，脑脊液漏、神经损伤,内固定相关并发症,螺钉误植、植骨不融合、内固定失效、时候失平衡,其他,全身并发症,患者：,年龄大,根底疾病多,手术耐受性差,手术：,创伤性出血多,时间长,术后卧床时间长,术后全身,并发症多,全身并发症,发生率：约,10-14%,并发症,%,肺部、泌尿道感染,3-4,肺部其他,2,深静脉血栓心血管,2,胃肠道,1,心血管,1,肺栓塞,0.7,全身并发症,充分术前准备，密切术后监护,根据患者具体情况，选择适合治疗方式,完善术前心肺功能等检查,术前指导锻炼肺功能，床上大小便等,术中备血或准备自体血回输,术后密切监护患者生命体征及全身状况,一旦出现并发症，及时给予相应处理,手术部位感染,发生率：,初次手术发生率：4%,翻修手术发生率：7%,预防及处理：,术中严格无菌观念，紧密缝合切口,对可疑病例尽早行表浅及深层组织细菌学检测,行MRI、三维CT检查评估感染范围、深度,根据药敏结果静脉应用适宜抗生素治疗,手术部位感染,翻修手术：,初次行单纯减压手术,局部清创缝合手术，安放引流管,初次行内固定手：,如感染静唯潜层组织，处理同上,如螺钉松动，植骨吸收，需在感染控制后重新行植骨融合内固定手术,神经损伤,发生率：,新发神经损伤的发生率为6%，显著高于单纯腰椎管狭窄症患者的发生率0.6%,预防及处理：,术中发现脑脊液漏时应严格排查神经损伤,麻醉复苏时即刻对患者行全面神经检查,术后24-48小时内反复检查，及时处理,脑脊液漏,发生率：,术中通常存在硬膜撕裂，术后脑脊液漏发生率为0-1%,预防及处理：,如硬膜撕裂较小时，术中用明胶海绵就足够,撕裂较大时，术中需要连续缝合修补,关闭切口时仔细缝合深层组织,术后体位引流，使用减少脑脊液生成药物醋甲唑胺,医源性不稳,发生率：,发生在单纯减压未固定术后,发生率：,2%,原因包括：,老年患者关节囊松弛，广泛退变增生,广泛减压时切除下关节突超过,50|%,行大部或全部的椎间盘切除,假关节形成、内固定失效,发生率：,该类患者骨质条件差，手术融合固定节段长，容易出现内固定失效，发生率到达12.4%,原因,植骨床处理不充分,植骨块质量不佳,植骨量少,内固定失效,术后感染,吸烟、激素影响,植骨不融合,骨质疏松、锚定部位骨质缺失,跨节段固定,矫形国政中过度撑开,植骨未愈合，内固定暴露于持续弯曲运动中,术后过早体力活动,内固定失效,假关节,多因素共,同作用,术后躯干失平衡,冠状面失平衡所带来的问题,术后残留侧凸畸形,术后融合以外节段出现代偿侧凸畸形,躯干力线不均衡，术后病症不缓解,术后躯干失平衡,发生率：2%，在冠状面或矢状面,发生原因：,该类患者术前常存在严重的躯干失平衡,短节段固定：不利于纠正严重的躯干失平衡,长节段固定：存在过度矫正，丧失生理曲度等可能,假关节形成、内固定失效,预防及处理：,术前骨密度测定，术中备用骨水泥加固钉道,术中椎弓根螺钉尽量一次置钉成功,长节段固定加用横连形成框架固定结构,充分处理植骨床，防止反复电刀烧灼植骨床,使用优质骨植骨自体髂骨、BMP材料等,行椎间植骨融合ALIF、XLIF、TLIF、PLIF),一旦出现假关节并引起相应的临床病症腰痛、神经功能障碍，就需要考虑再手术治疗,术后躯干失平衡,矢状面失平衡所带来的问题,相邻节段椎间盘加速退变,相邻节段椎体应力性骨折或交界性后凸,内置物失败,平背综合征,累及髋膝关节,术后躯干失平衡,预防：,冠状面：,这类面者术前原那么上均应摄站立位全脊柱正侧位，以及左右Bending位X线,术前明确侧凸僵硬程度以及代偿程度,合理选择上下端的融合终末椎,术后躯干失平衡,预防：,矢状面：,术前根据全身侧位,X,线片，明确,躯干矢状面平衡状态,测量骨盆参数,邻近节段疾病,发生率：,8%,表现为：,邻近节段椎间盘退变、突出,节段侧,/,后凸畸形,融合后的邻近节段退变,腰椎管狭窄L4-L5椎融合术后6+年：,出现L3-4椎不稳侧方移位、功能位Cobb角度变化11度,L2-4骨质增生明显,MRI显示L2-3、3-4椎间盘突出，椎管狭窄,邻近阶段疾病,预防及处理：,术前选择融合阶段，防止过度融合,选择弹性固定，弹力棒固定等,患者出现邻椎病时可先予保守治疗理疗、药物,保守治疗无效可考虑针对邻近节段退变的手术治疗,其他,硬膜内、外纤维化,硬膜内纤维化蛛网膜炎：术中长时间牵拉神经根,硬膜外纤维化：术中硬膜外出血；术中过多应用双极电凝止血,临床表现均为下肢剧痛,预防及处理：,术中操作细致，防止粗暴、不标准操作,治疗可惜用：阿米替林、加巴喷丁抗焦虑药等,总结,退变性腰椎侧凸患病多为老年患者，发病率高,该疾病手术并发症显著高于其他腰椎退变疾病,治疗因遵照阶梯性治疗原那么，防止不必要的手术及相应风险,手术并发症的预防应从术前评估、术中操作及术后监护等多方面进行,