单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,新生儿缺氧缺血性脑病,儿科教研室 罗世杰,.,概 述,（一）定义：,新生儿缺氧缺血性脑病（,HIE,）是指由于各种围生期因素引起的部分或完全,缺氧,、脑血流减少或暂停而导致胎儿和新生儿的,脑损伤。,概 述,（二）发病情况,1,、,发病年龄：新生儿。早产儿发生率明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故以,足月儿多见,。,2,、,预后：,轻度,预后好，,中度,可能有后遗症，,重度,病情重，病死率高，是导致儿童神经系统伤残的常见原因之一，故预后差。,概 述,（三）命名：,中医古代医籍中无本病病名，根据其临床表现可归属于,胎惊,、,胎痫,、,惊风,、,囟填,、,昏迷,等病证范畴。,病因病机,1,、脏腑功能失调：,先天禀赋不足，气血虚弱，加之产时冒寒、难产,肺气闭郁，初生不啼。这些产前及产时诸因素导致脏腑功能失调：,心,不定,易惊，心神失主,昏迷不醒；,引动,肝,风,惊搐；风盛生痰,昏迷、痰鸣；,肺,气不足或衰败,呼吸浅快，节律不齐，甚至暂停；,肾,不纳气,呼多吸少；,脾,不健运,肢软无力。,病因病机,2,、血瘀脑络：,先天禀赋不足，加之初生不啼，肺气闭郁,清气无源,气虚,不能推动血行,血瘀；,产前、产时损伤亦导致血瘀脉络；,严重血瘀，瘀阻脑络,血不循经，溢于脉外,出血（,HIE,常伴颅内出血）,瘀血惊痫。,病因病机,3,、脾肾阳虚：,病未及时治疗，或先天禀赋不足，脾肾素虚,阳气不运，阴寒内盛,脾肾阳虚，虚极生风,重症,HIE,。,4,、肾虚髓空：,恢复期瘀散痰消风止，病情稳定，无明显症状，以肾虚髓空为主,反应差，活动少，肢体痿弱无力。,西医病因,缺氧是发病的核心,1,、围生期（产前或产时）缺氧,是最主要的病因（占,90%,）。主要影响母体与胎儿的血液循环和气体交换,产妇妊高征、大出血、休克等；,前置胎盘、胎盘早剥、胎盘功能不良等；,脐带下垂、打结或脐绕颈等；,胎位不正第二产程延长、产妇用麻醉药、催产素等,西医病因,2,、生后缺氧,引起者占,10%,肺部疾病：严重的呼吸暂停、肺透明膜病、胎粪吸入综合征,心脏病严重的心力衰竭,血液系疾病：红细胞增多症，严重失血或贫血,均影响脑的供氧供血,HIE,。,临床表现,（,8,方面）,意识状态,肌张力,原始反射（拥抱反射，吸吮反射）,惊厥,中枢性呼吸衰竭,瞳孔改变,前囟张力,病程及预后,临床表现,依病情不同分为轻、中、重三度。,1,轻度,生后,24h,内症状最明显，常淡漠与激惹交替，或过度兴奋，有自发或刺激引起的肌阵挛，颅神经检查正常，肌张力正常或增高，拥抱反射增强，其他反射正常，无惊厥，脑电图正常，,3,5,天后逐步减轻至消失，一般无,NS,后遗症。,临床表现,2,中度,生后,24,72h,症状最明显，意识淡漠，嗜睡，自发活动减少，肌张力及肌力减弱，拥抱反射减弱，吸吮反射减弱或消失，出现惊厥，可引出持续性踝阵挛。脑电图呈现低电压、惊厥活动，,1,2,周后可逐渐恢复，但意识模糊进入浅昏迷并持续,5,天以上者预后不良。,临床表现,3,重度,生后即昏睡或昏迷，惊厥频发，深浅反射及原始反射均消失，肌张力低下，瞳孔固定无反应，心动过缓、低血压、呼吸不规则或暂停，常呈去大脑状态，脑电图呈爆发抑制波形，死亡率高，幸存者大多留有,NS,后遗症。,辅助检查,1.,血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶（,CPKBB,）：,正常值,10U/L,，脑组织受损时升高,2.,神经元特异性烯醇化酶（,NSE,）,：,正常值,6ug/L,，脑组织受损时升高,无创,、,价廉,、,床边操作、动态随访、对脑室及其周围出血有较高特异性。,3.,头颅,B,超,左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失,头颅,B,超,脑 水 肿,头颅,B,超,冠状切面,:,脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失,脑 水 肿,头颅,B,超,脑 水 肿,图,1,生后,24h,图,2,生后,7d,图,1,示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室,显示不清脑水肿,图,2,脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰,脑水肿消失,头颅,B,超,后冠状切面,:,枕叶脑白质回声弥漫性增强,脑室周围白质软化,脑室周围白质软化,4.CT,扫描,了解脑水肿范围,了解颅内出血类型,对判断预后有一定参考价值,最适检查时间生后,2,5,天,CT,扫描,弥漫性脑水肿,室管膜下出血,(,箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,CT,扫描,脑室内积血（箭头）,额叶白质水肿,大脑弥漫性水肿,蛛网膜下腔出血（箭头）,5.,核磁共振,(MRI),分辩率高,无创,显示清晰,能显示颅后窝及脑干等部位病变,6.,脑电图,客观反映脑损害程度,判断预后,有助于惊厥的诊断,诊 断,根据缺氧史、,NS,表现、影像检查诊断。,1.,病史：,胎儿宫内窘迫史、新生儿缺氧史,2.,查体：,（,1,）入院时青紫、苍白、呼吸循环衰竭,（,2,）异常,NS,症状体征,3.,影像：,B,超、,CT,鉴别诊断,新生儿,颅,内出血,：,与,HIE,关,系密切，互,为,因果，常常并存，,临,床表,现,相似，容易混淆，影像,检查,能,确,定,诊,断，,头颅,CT,检查,可准,确显,示,颅,内出血部位及范,围,。,辨,证论,治,治疗原则,轻、中度,以气血不足，血瘀痰阻为主，重在祛邪，兼顾本虚；治以益气养血，活血化瘀，安神定惊为主；,重度,多为脾肾阳虚，虚极生风，以固本为主，佐以祛邪；治以回阳救逆，祛风通络；,后期,肾虚髓空，以补肾益脑为主，促进脑功能恢复。,分型论治,1.,气血不足，血瘀痰阻,证候,生后哭闹不安，肢体颤抖，凝视，甚者手足抽动，面色发暗，口唇发绀。舌质淡红，指纹紫滞在风关。,治法,益气活血，安神定惊。,方药,钩藤汤加减。,常用药：,钩藤、人参、当归、丹参、茯神、僵蚕、蝉蜕、川芎、红花。,分型论治,2.,脾肾阳虚，虚极生风,证候,生后嗜睡，反应差，甚至昏迷，不乳，肢体松软，面色苍白，惊风频发，四肢厥冷，舌淡或暗红，指纹淡紫、涩滞在风关以上，甚至达命关。,治法,回阳救逆，祛风通络,方药,参附汤合苏合香丸加味。,常用药：,人参、附子、丹参、石菖蒲、钩藤、天麻、苏合香丸。,分型论治,3.,肾虚髓空,证候,属恢复期，无明显症状，反应差，活动少，肢体痿弱无力，舌淡苔白，指纹色淡。,治法,健肾益脑，促进脑功能恢复,方药,六味地黄丸加味。,常用药：,熟地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、鹿茸、益智仁、丹参、制首乌、人参、郁金。,其他,疗,法,1,中成,药,（,1,）丹参及,复,方丹参注射液,6,10ml/d,，静滴，,连,用,10,14,天,为,一,疗,程。用于急性期、恢复期各型。,（,2,）川,芎嗪,片,（,50mg/,片）,25mg,，,bid,，,疗,程,1,个月。用于新生儿期,以,后治,疗,。有出血,倾,向者禁用。,（,3,）川,芎嗪,注射液,2,4mg/kg,d,加入生理,盐,水,50,100ml,中静滴，,疗,程,10,天。用于急性期。,其他,疗,法,2,单验,方,健,脑,合,剂,熟地,6g,，山,药,、山萸肉、益智仁、丹参、制首,乌,各,3g,，茯苓、,泽泻,、丹皮、人参、郁金各,2g,。水煎服。用于本病恢,复,期。,3,推拿,揉,阳,池、二,马,、小天心，,补,脾平肝。用于恢,复,期。,其他,疗,法,4,针,灸,疗法,（,1,）指,压,百会、人中、合谷，或指,压,百会，,针,刺人中、合谷，不留,针,。用于止,惊,。,（,2,）灸法,取大椎、脾,俞,、命,门,、,关,元、气海、百会、足三里。用于脾,肾阳,虚,证,。,西医治疗,极期：三支持、三对症,新生儿期过后早干预,西医治疗,1,、三项支持疗法,（,1,）,维持良好的通气、换气功能是支持疗法的,中心,（,2,）,维持脑和全身良好的血液灌注是支持疗法的,关键,（,3,）,维持,血糖,在正常高值,西医治疗,2,、三项对症处理,（,1,）,控制惊厥：苯巴比妥,（,2,）,降颅压：速尿、甘露醇,（,3,）,消除脑干症状：纳络酮,西医治疗,对症治疗的同时还应：,营养脑细胞,二磷酸果糖,促进细胞代谢,胞二磷胆碱、脑活素,改善脑血流,丹参,西医治疗,3,、新生儿期过后早期干预,智能发育干预,体能康复训练,预后、预防,预后,预防,经常保持微笑,