单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,血气分析与机械通气的调节,血气分析与机械通气的调节,血气分析,常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧程度,指导机械通气模式及参数调节的重要依据,血气分析常用于判断机体是否存在酸碱平衡失调、缺氧和缺氧程度,体液的酸碱来源,来源：三大营养物质代谢产生（主要）,摄取的食物、药物（少量）,两种酸,挥发酸：,CO2+H2O,H,2,CO,3,H,+,+HCO,3,最多,通过肺进行调节，称酸碱的呼吸性调节.,固定酸,:,不能变成气体由肺呼出，仅通过肾排,称酸碱的,肾性调节,。,酸产量远超过碱,体液的酸碱来源来源：三大营养物质代谢产生（主要）酸产量远超过,酸碱平衡的调节,缓冲系统,：反应迅速，作用不持久,血浆中：,NaHCO3/H2CO3,为主，,红细胞中：,KHb/HHb,，,KHbO2/HHbO2,为主,肺调节:效能最大，作用于30,min,达最高峰,通过改变肺泡通气量控制,CO2,的排出量来维持,肾调节：,作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,泌,H+,、,重吸收,HCO3,-,、,排,NH4,+,组织细胞内液的调节：,作用较强，3-4,h,起效，有限,主要通过离子交换：如,H,+,-K,+,，,CL,-,-HCO3,-,酸碱平衡的调节缓冲系统：反应迅速，作用不持久,常用的血气分析指标,酸碱度（pH）,动脉血氧分压（PaO,2,）,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,血氧饱和度（SaO,2,%）,肺泡动脉氧分压差（A-aDO,2,）,氧合指数(OI)（PaO2/FiO,2,),实际碳酸氢盐（AB),标准碳酸氢盐（SB),剩余碱(BE),碳酸氢根（HCO,3,-,),常用的血气分析指标酸碱度（pH）,与呼吸机调节相关的血气分析指标,酸碱度（pH）,动脉血氧分压（PaO,2,）,动脉血CO,2,分压（PaCO,2,）,血氧饱和度（SaO,2,%）,肺泡动脉氧分压差（A-aDO,2,）,氧合指数(OI)（PaO2/FiO,2,),实际碳酸氢盐（AB),标准碳酸氢盐（SB),剩余碱(BE),碳酸氢根（HCO,3,-,),与呼吸机调节相关的血气分析指标酸碱度（pH）,酸碱度,PH,和,H,+,动脉血,PH,:正常值：,7.35,7.45,PH,7.45,，碱血症；,PH,7.35,，酸血症；,不能区别是代谢性或呼吸性的酸碱失衡,HCO3-/H2CO3=20,：,1,，,PH,保持正常，但不排除有无酸碱失衡,酸碱度PH和H+动脉血PH:正常值：7.357.4,PaO,2,和,SaO,2,PaO2正常参考值80-100mmHg;,SaO2正常参考值95%以上,SaO,2,与,PaO,2,直接相关,氧饱和：当,PaO,2,为150,mmHg,时，,SaO,2,为100%,上段平坦部（,60,100mmHg,）：,SaO,2,随,P,a,O,2,的变化小；,肺泡气,的,P,a,O,2,处于此段，,P,a,O,2,下降时，,SaO,2,可无明显变化,中下段陡直部（,60mmHg,）：,P,a,O,2,小变，,SaO,2,大变;,组织细胞,的,P,a,O,2,于此段，利于,HbO,2,的离解向组织供氧,PaO2和SaO2PaO2正常参考值80-100mmHg;,PaO,2,反映肺通气或(和)换气功能,通气功能障碍：低,PaO,2,并二氧化碳潴留。,单纯异常，,PaO,2,和,PaCO,2,等值变化，和为140,mmHg,换气功能障碍：弥散功能障碍、,V/Q,失调、静-动脉分流,如急性肺损伤、肺水肿、肺淤血、肺间质纤维化等,仅低,PaO,2,，,当残存有效肺泡极少而不能代偿时，才,PaCO,2,增高,PaO2反映肺通气或(和)换气功能,PaCO,2,血浆中物理溶解的,CO,2,分子产生的张力,参考值：35-45,mmHg,PaCO,2,与Vco,2,正比;,PaCO,2,与MVt-MV,E,成反比,PaCO,2,与MVt成正比；RR越快或Vt越大的患者出现PaCO,2,降低的可能性就越大,PaCO,2,与MV,E,成反比,反映呼吸性酸碱失调的重要指标,Vco,2,代表二氧化碳产生量,MVt 代表分钟通气量,MV,E,代表无效腔死量,RR 代表呼吸频率,Vt 代表潮气量,RR,Vt,PaCO2血浆中物理溶解的CO2分子产生的张力Vco2 代,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,参考值：,吸入空气时,FiO=21%,，,20mmHg,随年龄增长而上升,一般 30,mmHg,。,年龄参考公式：,A-aDO,2,=2.5 +,（,0.21,年龄),mmHg,判断肺换气功能,静动脉分流,V/Q,呼吸膜弥散,V/Q失调,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）参考值：吸入空气时FiO=2,肺泡动脉氧分压差（,A-aDO,2,）,判断低氧血症的原因,显著增大，且,PaO,2,明显降低（60,mmHg,），,吸纯氧时不能纠正，考虑肺内短路，如肺不张 和,ARDS,轻中度增大，吸纯氧可纠正，如慢阻肺,正常，但,PaCO,2,增高，考虑,CNS,或,N,、,M,病变所致通气不足,正常，且,PaCO,2,正常，考虑吸入氧浓度低，如高原性低氧,心肺复苏时，反映预后的重要指标，显著增大，反映肺淤血、肺水肿，肺功能严重减退。,肺泡动脉氧分压差（A-aDO2）判断低氧血症的原因,OI,:,PaO,2,/FiO,2,参考值：,400-500mmHg,在氧疗时，能较准确地反映肺组织的实际换气功能,反映病情轻重和判断治疗效果,OI300mmHg,，可诊断为呼吸衰竭,在急性肺损伤（,ALI),和急性呼吸窘迫综合征（,ARDS),用于诊断：其他条件符合下，,OI300mmHg,为,ALI,OI200mmHg,为,ARDS,OI:PaO2/FiO2参考值：400-500mmHg,常见的酸碱平衡紊乱,常见的酸碱平衡紊乱,单纯性酸碱平衡紊乱,呼吸性酸中毒(Respiratory acidosis),呼吸性碱中毒(,Respiratory alkalosis),代谢性酸中毒(,Metabolic acidosis),代谢性碱中毒(,Metabolic alkalosis),单纯性酸碱平衡紊乱呼吸性酸中毒(Respiratory ac,二重酸碱平衡紊乱,呼酸并代酸,Respiratory acidosis plus,Metabolic acidosis,呼酸并代碱,Respiratory acidosis plus,Metabolic alkalosis,呼碱并代酸,Respiratory alkalosis,plus,Metabolic acidosis,呼碱并代碱,Respiratory alkalosis,plus,Metabolic alkalosis,二重酸碱平衡紊乱呼酸并代酸,混合/三重酸碱平衡紊乱,混合型代酸（高AG代酸+高Cl,-,性代酸）,代碱并代酸,代碱并高AG代酸,代碱并高Cl,-,性代酸,三重酸碱失衡,呼酸型三重酸碱失衡（呼酸+代碱+高AG代酸）,呼碱型三重酸碱失衡（呼碱+代碱+高AG代酸）,混合/三重酸碱平衡紊乱混合型代酸（高AG代酸+高Cl-性代酸,机械通气在酸碱平衡中的应用,机械通气在酸碱平衡中的应用,机械通气的应用指征,通气功能障碍为主的疾病，如COPD等,换气功能障碍为主的疾病，如ARDS等,需要强化气道者,心肺复苏、麻醉复苏或外科手术等,机械通气的应用指征通气功能障碍为主的疾病，如COPD等,应用时机可参考以下条件,意识障碍,呼吸频率大于35次/分或小于8次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失,PaO,2,50mmHg,PaCO2进行性升高，pH值下降,呼吸衰竭经常规治疗效果不佳，有病情恶化趋势,应用时机可参考以下条件意识障碍,机械通气过程中常见的酸碱失衡,酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱,碱中毒 CO2排出后的碱中毒，呼碱合并代碱、呼碱合并代酸,在使用机械通气过程中所产生的酸碱失衡多数是呼吸性相关的,血气分析是使用呼吸机过程中,调节模式和参数是重要依据,机械通气过程中常见的酸碱失衡酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代,机械通气中常见的血气分析中的异常结果,pH值的异常。升高或降低,PaO,2,的升高,PaO,2,/SaO,2,的降低,PaCO,2,的升高,PaCO,2,的降低,A-aDO,2,的升高,PaO,2,/FiO,2,降低,机械通气中常见的血气分析中的异常结果pH值的异常。升高或降低,PaO,2,的升高的处理,降低吸氧浓度,逐渐降低PEEP值,PaO2的升高的处理降低吸氧浓度,呼吸机应用后仍然低氧,氧气来源是否接触良好、管道是否漏气,气管插管是否进入单侧气管内,痰液很多，没有彻底清除,肺间质是否太多水分,左心功能是否较差，导致肺间质淤血,是否存在右向左分流,气胸、胸腔积液,ARDS的严重程度,呼吸机吸入氧浓度是否足够,呼吸机应用后仍然低氧氧气来源是否接触良好、管道是否漏气,PaO,2,/SaO,2,降低的处理,如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等,增加PEEP值,提高吸氧浓度,PaO2/SaO2降低的处理如通气不足可增加每分钟通气量、延,pH值异常的处理,呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的pH变化，,能改变的只有呼吸性所引起的pH的改变。,pH值异常的处理 呼吸机的调节无法改变代谢性所引起的p,呼吸机应用后,PaCO,2,仍然很高,管道是否漏气,管道的死腔量是否太大，尤其在小儿童,呼吸机参数设置的潮气量、呼吸频率及吸呼比是否恰当,病人气道是否存在痉挛,患者是否存在血管外肺水增多,患者是否存在V/Q比例失调,患者是否存在右向左分流,呼吸机应用后PaCO2仍然很高管道是否漏气,PaCO,2,升高的处理,增加呼吸频率,增加潮气量,定容型可直接调节，,定压型加大预调压力，,定时型增加流量及提高压力限制，,压力支持模式可通过降低呼吸触发灵敏度,减少血管外肺水,减少右向左分流,PaCO2升高的处理增加呼吸频率,PaCO,2,降低的处理,减慢呼吸频率,同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主,必要时可改成A/C模式,减小潮气量,定容型可直接调节，,定压型可降低预调压力，,定时型可减少流量、降低压力限制。,PaCO2降低的处理减慢呼吸频率,OI与ARDS,OI与ARDS,ALI与ARDS,ALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段,ALI代表早期和病情相对较轻的阶段,ARDS代表后期病情较严重的阶段,诊断区别在于：200氧合指数300,ALI与ARDSALI和ARDS是同一疾病过程的两个阶段,ARDS诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素,急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫,低氧血症：,PaO2/FiO2,200,胸部X线检查显示两肺浸润阴影,PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,ARDS诊断依据有ALI/ARDS的高危因素,肺保护性通气的实施,限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤,潮气量的调节,应用,PEEP，减少肺萎陷伤,PEEP的调节,肺容积伤,肺萎陷伤,肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤肺,肺保护性通气策略,肺保护性通气策略,传统通气组,肺保护性通气组,V,T,12 ml/Kg,6 ml/kg,平台压,不限,小于,40 cmH,2,O,PEEP,保证最基本的氧合,Pflex+2 cmH,2,O或,16 cmH,2,O,PaCO,2,维持正常,（,3538 mmHg）,允许性高碳酸,肺泡复张手法,无,有,N Engl J Med,1998,338:347-54,传统通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平,血气分析和机械通气的调课件,临床转归,N Engl J Med,1998,338:347-54,临床转归N Engl J Med,1998,338:34,小潮气量通气,N Engl J Med 20