单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,温州市人民医院,风湿免疫科 姜建昌,类风湿关节炎知识讲座,1,温州市人民医院类风湿关节炎知识讲座1,什么是类风湿性关节炎？,类风湿关节炎，简称类风关（RA)，是一种病因尚不明确、主要侵犯关节滑膜的自身免疫性炎症，可累及到关节外器官。,目前,没有办法根治,，,只能控制病情。,2,什么是类风湿性关节炎？类风湿关节炎，简称类风关（RA)，是,如果没有好好的治疗，最后会引起关节变形。,3,如果没有好好的治疗，最后会引起关节变形。3,类风湿性关节炎（,RA,）,4,类风湿性关节炎（RA）4,类风湿关节炎的病因,这是很多患者在看病时都会问得问题,发病的原因不清楚，可能与以下因素有关：,遗传因素,：,RA,有家族发病倾向；,感染因素：,5,类风湿关节炎的病因这是很多患者在看病时都会问得问题5,类风湿关节炎的病因,内分泌因素,：类风湿关节炎在女性发病率高于男性，妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素对其病情有影响。,免疫学异常：,其他因素,：如风寒、湿冷、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等,6,类风湿关节炎的病因内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男,RA,流行病学,我国做过流行病学调查：类风湿关节炎的患病率是,0.36%,，如果按照,13,亿人口计算的话，我们国家应该有,400,多万到,500,万,人患病，,40-50,岁,是患病的高峰年龄，,女性,为多。,7,RA流行病学 我国做过流行病学调查：类风湿关节炎的患病率是,类风关的发生是多因素共同作用的结果,免疫,内分泌,环境,遗传,感染,RA,8,类风关的发生是多因素共同作用的结果免疫内分泌环境遗传感染RA,乏力,全身不适,低热,体重下降,食欲下降,偶有肌肉酸痛,前期征兆,9,乏力前期征兆9,类风关的临床表现,关节疼痛,：为本病最突出的症状。慢性、对称性是其特点。以夜间、晨间及关节起动时明显,关节肿胀,：关节周围均匀性肿大，少数发红,晨僵,：晨僵是指患者清晨醒后关节部位出现的发僵和发紧感，活动后这种感觉可得到明显改善。这个症状在,RA,中表现最为突出，可持续,1,小时以上，甚至整个上午。,10,类风关的临床表现 关节疼痛：为本病最突出的症状。慢性、对称,活动障碍,：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢复；但是中晚期的关节畸形，可以丧失劳动能力，甚至生活不能自理,关节畸形,：为本病的晚期表现,骨质疏松,：在患者中相当常见，而且随病程延长发生率上升。,类风关的临床表现,11,活动障碍：早期关节肿胀引起的活动障碍，随着肿胀的消除，可以恢,关节受累特点,1,、小关节,近端指间关节、掌指关节、腕关节,肘关节、颞颌关节,2,、对称性,早期可为单侧受累,3,、持续性,6,周，但因病程而异,4,、晨僵,1,小时,12,关节受累特点1、小关节12,不同部位关节炎的表现,13,不同部位关节炎的表现13,不同部位关节炎的表现,肿胀,畸形,14,不同部位关节炎的表现肿胀畸形14,不同部位关节炎的表现,腕关节,15,不同部位关节炎的表现腕关节15,不同部位关节炎的表现,肘关节,16,不同部位关节炎的表现肘关节16,17,17,晚期关节变形,18,晚期关节变形18,关节外表现,心包炎：,胸膜炎：,肺间质纤维化、间质性肺炎：,肾：,IgA,肾病,神经系统：,19,关节外表现心包炎：19,实验室检查,20,实验室检查20,RA,需要做哪些检查？,类风湿因子（,RF,）：是诊断类风湿关节炎的指标之一。只有,70%,的类风湿关节炎,RF,阳性。其他疾病及部分健康人,RF,也阳性。随着病情发展，,RF,的滴度可增高。,值得注意的是：,RF,（,-,）不能排除,RA,的诊断；,RF,（,+,）也不能诊断,RA,21,RA需要做哪些检查？类风湿因子（RF）：是诊断类风湿关节炎的,RA,需要做哪些检查？,血沉（,ESR,）和,C-,反应蛋白（,CRP,）,不具备诊断价值，但可以反映组织损伤和炎症的存在，在风湿性疾病中，排外其它原因，若两者升高可以提示疾病的活动,ESR,参考值,:,男性,:015mm/h,女性,:020mm/h,CRP,参考值,:10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,6,分或以上,肯定,RA,诊断,28,ACR/EULAR2010年RA诊断标准受累关节数(,治 疗,治疗目的,：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，提高生活质量；,治疗原则,：,早期诊断、早期治疗,规范治疗、长程治疗,同时要坚持个体化方案,治疗内容,：包括教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等,29,治 疗治疗目的：控制和预防关节破坏、功能丧失，减轻症状，,治疗,RA,的药物,NSAIDs,药物,（塞来昔布、美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、奈丁美酮、氨糖美辛、洛索洛芬等）,DMARDs,药物,（,MTX,、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等）,生物制剂,（益塞普、类克、阿达木单抗、恩利等）,30,治疗RA的药物NSAIDs药物DMARDs药物生物制剂30,NSAIDs,多数兼具,解热,、,镇痛,、,抗炎,作用，用于发热、疼痛和炎症的对症治疗，在三种临床常用镇痛药物中脱颖而出,1,徐建国,等,.,疼痛药物治疗学,.2007:132-133.,孙燕,等,.,麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材,.2004:28-29.,改善类风关临床症状首选用药是,NSAIDs,它是一类兼备抗炎作用的镇痛药,对乙酰氨基酚,临床常用镇痛药物,2,阿片类药物,抗炎,镇痛,NSAIDs,(,除对乙酰氨基酚,),镇痛,镇痛,31,NSAIDs多数兼具解热、镇痛、抗炎作用，用于发热、疼痛和炎,具有退热、抗炎、镇痛、抗风湿作用,不良反应,:,胃肠道反应肝肾毒性血液系统损害,避免同时服2种以上,合用大量激素需谨慎胃肠副作用,活动性溃疡禁用、心血管肝肾病慎用,多数需要餐后服用,非甾体止痛药,32,具有退热、抗炎、镇痛、抗风湿作用 非甾体止痛药32,胃肠道损伤,用药时一定要注意保护胃肠黏膜,1.http:/ MT,et al.Diagn Ther Endosc.2011;2011:967957.,5.Manetas M.Gastrointest Endosc.2004;60(5):848-51.,糜烂性胃窦炎,1,胃部严重糜烂,2,小肠狭窄,4,结肠右侧隔膜样,狭窄伴炎症,6,十二指肠狭窄,3,小肠隔膜样狭窄,伴溃疡及出血,5,2.Kawai T,et al.J Atheroscler Thromb.2009;16(3):155-63.,4.Moffat CE,et al.Scientific World Journal.2006;6:1139-43.,6.Aftab AR,et al.J Gastrointestin Liver Dis.2010;19(1):89-91.,糜烂！,狭窄！,溃疡！,出血！,炎症！,33,胃肠道损伤用药时一定要注意保护胃肠黏膜1.http:/,NSAIDs,包括非选择性,NSAIDs,和,选择性,COX-2,抑制剂,选择性,COX-2,抑制剂,塞来昔布,1,帕瑞昔布,2,对胃肠副作用小,非选择性,NSAIDs,1,洛索洛芬钠,双氯芬酸,美洛昔康,尼美舒利,NSAIDs,http:/www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafetyinformationforpatientsandproviders/,ucm103420.htm,Dirk O.Stichtenoth,et al.Drugs.2003;63(1):33-45,34,NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；,常用的激素包括：强的松（醋酸泼尼松片）、强的松龙（泼尼松龙片、甲基强的松龙）、地塞米松等,只要在医生指导下使用激素，可以放心使用。请不要自己乱吃激素或私自停药。只要您做到定期复诊，就可以避免严重的不良反应的发生同时对于控制病情，预防关节畸形起到很大的作用。,糖皮质激素,35,抗炎作用强，能快速缓解症状，但不能根治疾病；糖皮质激素35,MTX,、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公藤多甙、白芍总甙、正清风痛宁等,不良反应：,(1),纳差，口腔炎等。,(2),肝功能异常。,(3),血细胞减少。,(4),其他：增加感染机会，脱发，过敏等,注意,定期复查血常规、肝功能是非常有必要的,DMARDs,药物,36,MTX、氯喹或羟基氯喹、柳氮磺胺吡啶、来氟米特、青霉胺、雷公,重组人,II,型肿瘤坏死因子手提,-,抗体融合蛋白（益赛普）,阿达木单抗（修美乐）,英夫利西单抗（类克）,依那西普（恩利）,其他,优点：起效快，疗效好，副作用相对小，强有力阻止病情进展和骨破坏,缺点：价格较昂贵，可能诱发感染，长期使用可能有肿瘤风险,生物制剂,37,重组人II型肿瘤坏死因子手提-抗体融合蛋白（益赛普）生物制剂,注意,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,非甾体药可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药但可依据病情逐渐减量维持治疗。,38,注意经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治38,预后,75%,的病人反反复复，需要长期治疗,10%,的病人治疗缓解，不再复发,15%,的病人虽积极治疗，但不能控制病情，很早就残疾,39,预后75%的病人反反复复，需要长期治疗39,类风关的饮食,现代研究：尚无明确饮食禁忌的证据。,宜高蛋白、高维生素、易消化食物,。,中医及养生：健脾补肾、补气养血、活血通络,急性期：辨证，分寒热虚实。,-,湿热为主：应食具有健脾利湿、清热疏利功能的食物，忌食辛辣。可多吃,丝瓜、绿豆、冬瓜、西瓜、豆腐、扁豆、山药,等。,-,风寒湿为主：饮食宜温热，忌生冷，可多用,椒、姜,等温热性调料，以助热散寒。,缓解期：适当进补，可用骨头汤，党参、黄芪炖瘦肉，甲鱼和西洋参，并增加含钙丰富的食物如牛奶、鸡蛋、鱼虾等。,40,类风关的饮食现代研究：尚无明确饮食禁忌的证据。40,类风关需要戒烟,研究表明：吸烟引起的,RA,风险增加,与吸烟量和基因型相关。,发生机制可能是烟草能够诱导关节滑膜中的炎症物质。,所以，对类风湿性关节吸烟造成,RA,发生及病情加重的独立危险因素。吸烟还影响药物治疗效果表现为对抗风湿药物的反应差疗效减退，故,RA,患者需戒烟。,41,类风关需要戒烟研究表明：吸烟引起的RA风险增加与吸烟量和基因,关节护理,保持关节功能位,保暖,物理治疗,可使用矫形支架和夹板，维持肘、腕呈伸展位；足底置护足板以防足下垂,。,对晨僵肢体戴手套保暖，起床后用热水浸泡或洗温水浴，以减轻晨僵程度和尽快缓解症状,关节局部热敷、按摩、热水浴、温泉浴、红外线超短波或短波透热疗法，以增加局部血液循环，使肌肉松弛，减轻疼痛，消除关节僵硬。,42,关节护理保持关节功能位保暖物理治疗可使用矫形支架和夹板，维持,坚持运动,运动的好处,降低关节僵硬,的机率；,避免肌肉、关节囊、韧带变紧；,维持或,避免关节变形,增加,肌肉柔软度,增加,肌肉力量,维持日常生活功能,锻炼的方式因人而异，但应以活动关节为主，,活动量以不觉疲劳和不增加疼痛为准。,锻炼时间以下午三四点为宜。,43,坚持运动运动的好处43,慎防复发,随诊，遵医嘱服药，不要自行减停药物。,何时停药：目前尚无统一标准，总体而言尽量长时间缓解（,12,个月）后，逐渐减停。易复发，而且复发后再次达到临床缓解困难度增加。,生活起居保养：保暖，休息，适当、适度的锻炼,。,44,慎防复发44,祝