单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南,1,腹腔镜疝修补的优点和缺点,优点,切口、美容,较快恢复正常活动,感染发生率低,解剖标志清晰,对双侧疝、复发疝、“隐匿疝”,缺点,需全麻,费用稍高,学习曲线长,腹腔镜疝修补的优点和缺点优点缺点,2,掌握腹腔镜疝修补的意义,腹腔镜疝修补是疝修补中的一种有效治疗手段，其安全性、合理性和有效性通过循证医学的方法已得到证实,。,可使医生的治疗手段多样化，利于为病人提供个体化服务，满足病人多样化的需求,。,掌握腹腔镜疝修补的意义腹腔镜疝修补是疝修补中的一种有效治疗手,3,经腹腹膜前修补术（,TAPP,）,经腹腹膜前修补术（TAPP）,4,术前准备,TAPP,术前准备与开放式手术相同,。,建议,气管内插管,，全身麻醉。,头,低脚高,1015,，平卧位,。,术,者位于病人患,侧的,对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜,。,监视器置于手术台,下方,正中。,术前准备TAPP术前准备与开放式手术相同。,5,套管穿刺,脐孔,穿刺，建立,CO2,气腹至,2.0kPa,。,常规置,入,3,个套管：脐孔置,1012mm,套管放置,30,腹腔,镜头，,患侧,腹直肌外侧平脐水平和对侧腹直肌外侧脐下水平,分别置,入,5mm,套管作为操作,孔。,双,侧疝时两侧的,套管,应置于对称位置。,套管穿刺脐孔穿刺，建立CO2气腹至2.0kPa。,6,腹腔探查,5,条皱襞和,2,个陷窝,，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的标志。脐中,皱襞,的两侧是脐内侧皱襞，脐内侧皱襞的外侧是脐外侧,皱襞,，其后方是腹壁下动静脉,。这,5,条皱襞将该部位的,腹膜前,区域分成,3,个陷窝：（,1,）膀胱上窝：位于两条脐内侧,皱襞之间,，后方有膀胱，前方有腹直肌保护。（,2,）内侧陷窝：,位于脐,内侧皱襞与脐外侧皱襞之间，是腹股沟直疝突出的,部位,。（,3,）外侧陷窝：位于脐外侧皱襞的外侧，是腹股沟,斜疝突出,的,部位。,其次,观察疝的部位、大小、内容,物等,以及有无对侧“隐匿疝”，并记录疝的类型和分型。,腹腔探查5条皱襞和2个陷窝，位于中央的是脐中皱襞，这是中线的,7,膀胱上窝,内侧陷窝,外侧陷窝,外侧陷窝,内侧陷窝,腹腔探查,观察疝的部位、大小、内容物等以及有无对侧,“隐匿疝”，并,记录疝的类型和分型,膀胱上窝内侧陷窝外侧陷窝外侧陷窝内侧陷窝腹腔探查观察疝的部位,8,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南课件,9,腹膜切开,在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上,嵴切开,腹膜，游离上、下缘的腹膜瓣，进入腹膜前间隙，,所有的,操作均在腹横筋膜后方进行，不切开腹横筋膜,。,有两点需注意,：,内侧,不能超过脐内侧皱襞，以免损伤膀胱,。,切开,中间的腹膜时应避免损伤腹壁下动静脉。,腹膜切开在疝缺损上缘自脐内侧皱襞至髂前上嵴切开腹膜，游离上、,10,疝囊的,处理,斜疝,小的疝囊拉回腹腔，无需高位结扎。,大的疝囊横断疝囊，远端旷置。,脂肪瘤应切除,腹膜前环：一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方的环状纤维索带，该结构可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层,疝囊的处理斜疝小的疝囊拉回腹腔，无需高位结扎。,11,精索腹壁化,腹膜反折,精索腹壁化腹膜反折,12,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南课件,13,疝囊的处理,直疝,直疝,疝囊都能完全回纳，无需,横断。,直疝,缺损处的腹横筋膜明显增厚，称为“假性疝囊”,，不要,误认为是疝囊而强行,剥离。,较大,的直疝缺损在术后会留有一个空腔，可将“假性疝囊”拉出后与陷窝韧带或耻骨梳韧带钉合固定，既可将松弛的腹横筋膜拉紧，又可以降低术后血清肿发生率。,假性疝囊,疝囊的处理直疝直疝疝囊都能完全回纳，无需横断。假性疝囊,14,疝囊的处理,股疝,股疝,疝囊处理原则与直疝相同,。,完成直疝三角区的解剖后，应检查股环。股疝,的疝囊和腹膜前脂肪往往会嵌顿于股环中，如果回纳困难，可松解直疝和股疝之间的髂耻束，将嵌顿的组织回纳。,疝囊的处理股疝股疝疝囊处理原则与直疝相同。,15,关键解剖结构辨认,关键解剖结构辨认,16,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南课件,17,特殊解剖结构,危险三角,：在,精索血管和输精管围成的三角形间隙内有髂外,动静脉,穿过，称为危险三角（,Doom,三角），此处严禁过度,分离和,钉合补片，否则会,引起,致命的出血,。,疼痛,三角,：位于精索血管的外侧、髂耻束的下方，有股外侧皮神经和生殖股神经股支穿过,。,死亡冠,：在耻骨梳韧带,的外侧靠近髂静脉的区域，有时会有一根,粗大的,动脉吻合支跨过，这是一支异常的闭孔动脉，上方与,腹壁下动脉,相连，下方与闭孔动脉相连，一旦损伤，会引起,相当,麻烦的出血，曾经有死亡病例的报道，称为死亡冠或,死亡环。,耻骨,后,静脉丛,：,在耻骨膀胱间隙的深面，耻骨后,静脉丛向,会阴方向汇集成阴茎背侧,静脉丛，,这是一些,横行,粗壮密集的静脉血管支。不能过于深入分离耻骨,膀胱间隙,，如果超过了耻骨支的纵轴面，就可能损伤耻骨后,静脉丛。,一旦损伤，止血非常困难，必须引起重视,。,特殊解剖结构危险三角：在精索血管和输精管围成的三角形间隙内有,18,腹膜前间隙,的分离,范围,疝囊游离后，先分离,retzius,间隙，然后分离,bogros,间隙,分离的大致范围：,内侧,至耻骨联合并,越过中线,外,侧至髂腰肌和,髂前上棘,上方,至联合肌腱上,23 cm,内,下方至耻骨梳韧带下方约,2,cm,外,下方至精索腹,壁化,腹膜前间隙的分离范围疝囊游离后，先分离retzius间隙，然,19,巴德公司,3D MAX,补片放置,标志性定位结构帮助补片轻松放置,1.M,标记指向中线,2.,隆起部分贴合于腹股沟韧带,3.,凹口与髂血管贴合,4.,尖端外侧缘指向髂前上棘,5.,闭合的边缘条帮助补片展开,巴德公司3D MAX补片放置标志性定位结构帮助补片轻松放置1,20,是否需要固定补片,选用,足够大的补片（,10 cm15 cm,）、长,径,4,cm,的,斜疝可以不固定补,片。,补,片的固定可采用缝合、,疝固定,器、医用胶等各种方法，为了避免并发症和疼痛，,目前多,倾向于使用医用胶固定补,片。,如果,采用缝合或疝钉,，必须,注意只有,4,个结构是可以用来固定补片的：,联合肌腱,、,腹直肌,、,陷窝韧带,和,耻骨梳韧带,。严禁在危险三角、,死亡冠,、神经区域内钉合补片。,是否需要固定补片选用足够大的补片（10 cm15 cm）、,21,腹膜关闭,腹膜关闭可用缝合或疝固定器等方法来关闭,腹膜。,术,后仔细探察腹膜关闭是否紧密、横断的,疝囊是否,关闭，以免发生术后肠粘连。,腹膜关闭腹膜关闭可用缝合或疝固定器等方法来关闭腹膜。,22,术,后处理,术后,6 h,恢复流质或半流质,饮食,24,h,恢复,普,食,术,后,24 h,可出院。,术后处理术后6 h 恢复流质或半流质饮食,23,全腹膜外修补术（,TEP,）,全腹膜外修补术（TEP）,24,套管置入的部位和方法,：,第一,套管的置入部位与方法采用开放式方法，,于脐孔,下,0.51.0 cm,处行,1.0 cm,左右的小切口，直至白线,。将,皮肤和皮下组织用皮肤拉钩向两侧牵拉，显露腹直肌,前鞘,。切开白线，暴露两侧腹直肌，用皮肤拉钩将腹直肌,向两侧,牵开，进入到,腹直肌背侧与腹直肌后鞘之间,的间隙,，,伸,入剪刀或弯钳，扩大此间隙,，,将,1012 mm,第一套管置,入腹膜,前,间隙。,套管置入的部位和方法：第一套管的置入部位与方法采用开放式方法,25,腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南课件,26,套管置入的部位和方法：,第,2,、,3,套管的穿刺部位,中线位,：第,2,、,3,套管均使用,5 mm,套管，在脐孔与耻骨联合正中联线约上,1/3,和下,1/3,处穿刺入腹膜前间隙。目前最常用的方法。,中,侧位,：第,2,套管穿刺在脐孔与耻骨联合正中联线上,1/3,处。置入器械后向患侧分离扩大腹膜前间隙，然后在腹直肌外侧脐下水平穿刺入第,3,套管。,该方法不能用于双侧疝的操作,。,双,侧位,：在第,1,套管的穿刺部位伸入,1,个手指，进入腹膜前间隙后向两侧作简单的分离，然后在手指的引导下于两侧腹直肌外侧平脐或脐下水平分别穿刺入第,2,、,3,套管。,套管置入的部位和方法：第2、3 套管的穿刺部位,27,建立腹膜前间隙,建立腹膜前间隙可采用,球囊分离器,分离扩大,腹膜前,间隙，但费用较贵，也可用,手指分离法,或,镜推法,分离,扩大,腹膜前,间隙。,镜,推法是目前最常用的,方法,。,腹横筋膜,有深浅两层,，,TEP,的,操作空间,应该是在,腹横筋膜,浅,层,和腹膜之间的间隙，而,不是在,腹横筋膜浅深两层,之间。,建立腹膜前间隙建立腹膜前间隙可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间,28,腹膜前间隙的分离步骤,分离耻骨膀胱前间隙,分离髂窝间隙,分离疝囊,腹膜前间隙的分离步骤分离耻骨膀胱前间隙,29,斜疝疝囊的分离,处理,也与,TAPP,相同,；,如,疝囊较大不能完全回纳，在,横断,疝囊前或后一定要结扎关闭近端,腹膜，以免补片,外露与肠管发生粘连,。,如,腹膜破损“漏气”时会影响,手术,视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹,。,腹膜,前间隙的解剖范围同,TAPP,。,斜疝疝囊的分离处理也与TAPP 相同；,30,释放,CO2,气体,用,器械将补片的下缘压住,，在直视,下将,CO2,气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而,不会引起卷曲。,TEP,中阴囊气肿发生率高于,TAPP,，,因此,在拔除套管之前不要忘记释放阴囊内的气体。如,腹腔内存,在,CO2,气体，可用气腹针或,5 mm,套管释放气体。,释放CO2气体用器械将补片的下缘压住，在直视下将CO2气体缓,31,术后检查,术,后可进入腹腔检查有无腹膜破损、补,片是否,展平、有无疝内容物损伤等,情况。,此步骤,并非,必须,。,术,后处理与,TAPP,相同。,术后检查术后可进入腹腔检查有无腹膜破损、补片是否展平、有无疝,32,注意,事项,第一套管的位置应该建立在脐孔下方,1.0cm1.5cm,处，而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切开腹直肌后鞘。,腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行，太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离，影响手术操作视野。,TEP,的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切开腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。,腹膜前间隙建立后，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为,TAPP,，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。,进入腹膜前间隙后，首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，可以正确地确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离，这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛，,损伤后止血,困难,。,不要急于寻找斜疝疝囊，应先解剖分离耻骨膀胱间隙，显露疝囊的内侧缘，再解剖分离髂窝间隙，显露疝囊的外侧缘，最后再进行斜疝疝囊的分离,。,注意事项第一套管的位置应该建立在脐孔下方 1.0cm1.5,33,注意事项,斜疝,疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。,任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。,补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。双侧疝时两侧的补片应在中央交叉。补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。,“,死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引出血或慢性神经痛。,补片的下缘与腹膜反折至少要有,0.5cm,的距离，手术结束释放气体时，要压住补片的下缘，使补片不发生卷曲。,有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。,注意事项斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的,34,