单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性,HBV,感染孕妇管理和抗病毒治疗策略,1,慢性HBV感染孕妇管理和抗病毒治疗策略,中国,HBV,感染现状,Liang X,et al.Vaccine 2009;27:6550-6557,Liang X,et al.J Infect Dis 2009;200:39-47,目前我国,1-59,岁一般人群,HBsAg,携带率为,7.18%,中国是乙型肝炎的中高度流行区,其中，,5,岁以下儿童,HBsAg,携带率,仍有,0.96%,2,中国HBV感染现状L,宫内感染,胎儿在分娩前在母亲的子宫内即被,HBV,所感染,产时感染,母亲生产过程中，婴儿接触,HBV,阳性母亲的血 液或体液而被感染,产后感染,出生后母儿日常生活密切接触中的传播,血液传播,输血、血制品、微量血液,母婴传播,HBV,由母亲传播给其婴儿,性接触传播,乙肝是性接触疾病（,STD,）,骆抗先,.,乙型肝炎：基础和临床,乙型肝炎病毒（,HBV,）传播方式,3,宫内感染胎儿在分娩前在母亲的子宫内即被HBV所感染产时感染,乙肝疫苗,+HBIG,联合免疫能完全阻断乙肝母婴传播吗？,每年乙肝孕妇约,115,万例,115,万*,10%,10%-15%,1,2-17,万例,新生儿乙肝母婴传播,其中，,5,岁以下儿童,HBsAg,携带率仍有,0.96%,Liang X,et al.Vaccine 2009;27:6550-6557,Liang X,et al.J Infect Dis 2009;200:39-47,4,乙肝疫苗+HBIG 联合免疫能完全阻断乙肝母婴传播吗？每年乙,乙肝母婴传播问题仍然值得关注,影响,两代人、两个家庭,身体、心理两个方面的问题,关注生殖健康、关注妊娠期肝病,妊娠肝病,、,二胎妊娠的风险因素评估,妊娠前、妊娠期、妊娠后,管理,5,乙肝母婴传播问题仍然值得关注 影响两代人、两个家庭5,内容提要,HBV,感染育龄期女性患者的管理,HBV,感染孕妇的抗病毒治疗,分娩后管理及抗病毒治疗,孕期抗病毒治疗对婴幼儿的安全性,6,内容提要HBV感染育龄期女性患者的管理6,内容提要,HBV,感染育龄期女性患者的管理,HBV,感染孕妇的抗病毒治疗,分娩后管理及抗病毒治疗,孕期抗病毒治疗对婴幼儿的安全性,7,内容提要HBV感染育龄期女性患者的管理7,背景,乙型肝炎病毒（,HBV,）感染的孕期管理很复杂，孕期可诱发肝炎活动，婴儿感染,HBV,常常导致慢性化,孕妇筛查和新生儿普遍接受联合免疫已大大减少,HBV,传播率,没有联合免疫，出生于,HBeAg,阳性母亲的婴儿高达,90%,将成为慢性,HBV,感染,即使接种,HBIG,和,HBVac,，尤其是在高病毒载量和,HBeAg,阳性的母亲，仍然有较高的垂直传播率,8,背景乙型肝炎病毒（HBV）感染的孕期管理很复杂，孕期可诱发,HBV,感染育龄期女性患者的管理,现状：,目前在我国,20,岁以上的成年人中慢性,HBV,感染率仍然较高，在这些人群中有相当一部分是育龄期妇女,慢性,HBV,感染的育龄期女性是,HBV,垂直传播的重要传染来源,管理：,妊娠前、妊娠中、妊娠后全程管理，个体化处理,抗病毒治疗的必要性、药物选择、,母儿获益,与,风险,评估,母婴阻断效果评估,1.,窦晓光,.,育龄期妇女及孕妇抗乙型肝炎病毒治疗策略,.,中华肝脏病杂志,2015,年,11,月第,23,卷第,11,期（,801-802,）。,2.,陈新月等,.,重视慢性乙型肝炎病毒感染者妊娠相关的抗病毒治疗问题,.,中华肝脏病杂志,2015,年,11,月第,23,期（,803-805,）。,9,HBV感染育龄期女性患者的管理现状：1.窦晓光.育龄期妇女及,HBV感染孕妇管理的主要内容,HBV,感染妇女的生育咨询,孕妇,HBV,感染的筛查,妊娠风险及,HBV,母婴传播风险评估,孕期及产后生化学、病毒学监测,孕期抗病毒治疗的方案制定,新生儿联合免疫,婴幼儿,HBVM,和,HBV-DNA,的动态监测，评价阻断效果,10,HBV感染孕妇管理的主要内容10,评估内容：,能否妊娠,HBV,感染家族史,发现,HBsAg(+),的时间,既往有无肝炎活动及程度,既往治疗情况,目前肝功能状态、,HBV-DNA,水平,配偶,HBV,感染状态,生育前的咨询、评估、制定生育计划,11,评估内容：生育前的咨询、评估、制定生育计划11,乙肝活动期,：做到计划妊娠,HBV-M,HBV DNA,肝病严重程度,合并其他病毒,感染情况,评估其对妊娠的承受能力及母婴传播的风险,基线评估,12,乙肝活动期：做到计划妊娠HBV,生育前的咨询、评估、制定生育计划,妊娠风险评估,妊娠的承受能力,HBV,母婴传播风险,孕期方案的制定,保护肝脏,维持妊娠,母婴阻断,13,生育前的咨询、评估、制定生育计划 妊娠风险评,婴儿的动态管理和随访,婴儿HBVm、DNA的动态解读及意义,HBsAg、HBeAg、,HBV,DNA、抗-HBs消长,婴儿联合免疫治疗,再干预,免疫失败儿童的长期随访,抗病毒治疗孕妇及婴儿的登记和随访,14,婴儿的动态管理和随访婴儿HBVm、DNA的,最终的目标,婴 儿,避免,HBV,感染,产生保护性抗体,安全度过孕期,后续的治疗,.,母亲（孕妇）,15,最终的目标婴 儿避免HBV,内容提要,HBV,感染育龄期女性患者的管理,HBV,感染孕妇的抗病毒治疗,分娩后管理及抗病毒治疗,孕期抗病毒治疗对婴幼儿的安全性,16,内容提要HBV感染育龄期女性患者的管理16,药物的安全性、有效性,治疗时机、疗程和耐药监测,明确治疗目的,孕期,肝功能稳定,抗,HBV,治疗和妊娠,阻断,HBV,母婴传播,抗病毒治疗考虑因素,17,药物的安全性、有效性治疗时机、疗程和耐药监测明确治疗目,抗,HBV,药物的妊娠安全级别分类,根据药物对妊娠妇女的安全程度，美国,FDA,将药物分为,5,类：,A,级：对照研究结果显示无损害胎儿的风险或可能性极小,B,级：动物研究结果显示无损害胎儿的风险，但未做人类研究,C,级：动物实验研究结果显示有胚胎致畸作用，但未做人类对照研究,D,级：有损害人类胎儿的风险，但使用药物获益大于风险,X,级：有损害人类胎儿的风险，且风险大于获益,核苷（酸）类药物,LdT/TDF,LAM/ETV/ADV,FDA,妊娠安全级别分类,B,级,C,级,最近美国,NIH,将,LAM,也升级为,B,级药物。根据美国抗逆转录酶药物妊娠登记处（,ARB,）最新发布的在妊娠期单独或联合使用抗,HIV,和抗,HBV,药物对孕妇及婴儿风险没有增加，新生儿出生缺陷的发生与美国监测到的总体人群出生缺陷发生率无明显差异。,18,抗HBV药物的妊娠安全级别分类根据药物对妊娠妇女的安全程度，,治疗方案个体化,妊娠期乙肝活动,抗病毒治疗中妊娠,免疫耐受期,HBV DNA,高载量,乙肝活动期妊娠,19,治疗方案个体化妊娠期乙肝活动抗病毒治疗中妊,目的,指征,治疗时间,疗程,降低婴儿感染,HBV,风险,HBV DNA,大于,210,6,IU/mL,HBsAg,阳性家族史,既往小孩感染,HBV,妊娠,24-28,周起抗病毒治疗,(,母婴阻断）,产后停药，停药后可以母乳喂养,观察随访,高病毒载量,免疫耐受期,孕妇,20,目的指征治疗时间 降低婴儿感染HBV风险HBV D,目的,指征,时间,控制肝炎活动,阻断母婴传播,ALT,大于两倍正常值上限,（,ALT,轻度升高者可密切观察）,妊娠二、三期抗病毒治疗（,B,类药）,妊娠第一期原则上不抗病毒治疗（视病情轻重）,疗程,产后评估疗效，产后继续抗病毒治疗,妊娠期慢性乙肝活动,达到抗病毒治疗指征者,21,目的指征时间 控制肝炎活动 ALT大于两倍正,目的,保肝,控制肝炎活动获得妊娠,短期内无妊娠计划：,干扰素,核苷（酸）类,慢性乙肝患者的妊娠,近期要求妊娠：,B,类药物,妊娠,抗病毒,妊娠前检查,生殖功能,肝炎活动患者,妊娠,22,目的保肝 控制肝炎活动获得妊娠短期内无妊娠计划,准备妊娠,治疗中怀孕,评估是否达到停药指征,干扰素,其他核苷类药,妊娠,B,类,告知风险,继续妊娠,不建议终止妊娠,终止妊娠,停药半年计划妊娠,换为,B,类,妊娠监测,慢性乙肝患者,抗病毒治疗过程中,妊娠,妊娠监测,23,准备妊娠治疗中怀孕评估是否达到停药指征干扰素其他核苷类药妊娠,内容提要,HBV,感染育龄期女性患者的管理,HBV,感染孕妇的抗病毒治疗,分娩后管理及抗病毒治疗,孕期抗病毒治疗对婴幼儿的安全性,24,内容提要HBV感染育龄期女性患者的管理24,产后管理,由感染科或肝病内科专科医生评估、随访,产后评估可停止治疗者：停药,后,随访及监测,产后评估需继续治疗者：,使用替诺福韦者继续使用,使用,Ldt,治疗,者根据病毒学,应答,情况调整方案（路线图）,评估耐药发生可能，可更换为强效低耐药治疗,产后监测有耐药者：可参照指南,NAs,耐药挽救推荐处理（见下表）,妊娠治疗药物种类,推荐治疗方案,Ldt,或,LAM,耐药,加用,ADV,或换用,TDF,治疗,Ldt,或,LAM,耐药时出现对,ADV,耐药,ETV+ADV,或换用,TDF,发生多药耐药突变,ETV+TDF,或,ETV+ADV,中国慢性乙型肝炎防治指南（,2015,年更新版）,25,产后管理由感染科或肝病内科专科医生评估、随访妊娠治疗药物种类,内容提要,HBV,感染育龄期女性患者的管理,HBV,感染孕妇的抗病毒治疗,分娩后管理及抗病毒治疗,孕期抗病毒治疗对婴幼儿的安全性,26,内容提要HBV感染育龄期女性患者的管理26,孕期暴露于抗病毒药,LAM,治疗方案,TDF,治疗方案,所有抗病毒,治疗方案,孕早期,出生缺陷数,/,活产婴儿,91/3089,14/606,126/4329,流行率,(95%CI),2.9%,(2.4-3.6%),2.3%,(1.3-3.9%),2.9%,(2.4-3.5),孕中晚期,出生缺陷数,/,活产婴儿,121/4631,5/336,145/5618,流行率,(95%CI),2.6%,(2.2-3.1%),1.5,(0.5-3.4%),2.6%,(2.2-3.0),*,Data collected January 1,1989 July 31,2008;APR interim report issued December 2008,疾病预防控制中心登记出生缺陷率,=2.72%,Brown R,et al.,EASL 2009;Oral presentation#3.,APR*中心注册的不同孕期暴露于 LAM,TDF 和其他抗病毒药治疗方案的出生缺陷率,27,孕期暴露于抗