,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,尿路感染的中医治疗,山东中医药大学附属医院肾内科,米杰,1,尿路感染的中医治疗山东中医药大学附属医院肾内科1,概述,尿路感染是指尿路内有大量病原微生物繁殖引起的尿路炎症。是常见的感染疾病。发病率约占人口的,2,。易发生在年轻女性，已婚女性发病率为,5,，与性生活有关。孕妇细菌尿发生率达,7,。小于,50,岁的男性少见。常分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染包括输尿管炎和急、慢性肾盂肾炎；下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。本病的发病率随增龄而增高，女性多于男性。尿路感染属中医,“,淋证,”,、,“,癃闭,”,、,“,腰痛,”,的范畴。,2,概述2,临床表现,急性膀胱炎,较多见，占尿路感染总数的,50,70,。主要症状为排尿时尿路烧灼感或疼痛，常伴有尿频、尿急、尿失禁、夜尿和膀胱区不适；无全身症状，偶可有腰痛、低热、神志模糊。体检常有耻骨弓上压痛。尿可有臭味且发混浊，约,30,的患者可发生肉眼血尿。,3,临床表现 3,临床表现,急性肾盂肾炎,突然发生一侧或两侧腰痛，可放射到髂窝或耻骨弓上部位。约,30,的患者合并膀胱炎，可有排尿困难等膀胱刺激征。全身症状明显，寒战、高热、恶心、呕吐常可见到,。,可伴随败血症低血压。通常在脊柱肋缘角有触痛。尿可发混，尿蛋白微量或，尿沉渣镜检有脓（白）细胞、红细胞、上皮细胞和微生物，可见白细胞管型。可有暂时性尿浓缩功能减退。罕有伴随发生急性肾乳头坏死者，患者尿中可排出脱落的肾乳头，可导致急性肾衰竭，这种情况特别易发生在糖尿病及有尿路梗阻的患者。,4,临床表现4,临床表现,慢性肾盂肾炎,半数病人以前可有类似急性肾盂肾炎样表现，起病时症状较轻微、不易发现。多数人有反复发作的尿频、尿急、尿痛、症状。亦有部分病人既无全身症状又无明显的尿路刺激症状，仅有面色萎黄、疲倦乏力、食欲不振、低热、腰痛、体重减轻。临床表现复杂多样，症状繁多。,5,临床表现5,临床表现,无症状型尿路感染,尿路感染可无临床症状，仅表现为无症状性菌尿，这在有原发病（尤其是糖尿病和脑血管病），泌尿生殖道生理或结构异常及留置导尿的病人特别多见。,6,临床表现6,西医诊断标准,尿路感染的诊断,：（参照第二届全国肾脏病学术会议通过的标准）,正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中,46,小时以上）细菌定量培养，菌落数,10,5,/ml,，,2,天内应重复培养,1,次。,参考清洁离心中段尿沉渣检查，白细胞,10/HP.,或有尿路感染症状者。,具备上述,、可以确诊。如无则应再作尿菌计数检查，如仍,10,5,/ml,且两次细菌相同者，可以确诊。,7,西医诊断标准尿路感染的诊断：（参照第二届全国肾脏病学术会议,西医诊断标准,或作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（无论菌数多少），亦可确诊。,作尿菌培养有困难者，可用治疗前清晨中段尿（尿停留于膀胱,4,6,小时以上），正规方法的离心尿沉渣革兰氏染色找细菌，如细菌,1/,油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊。,尿细菌数在,10,4,10,5,/ml,之间者，应复查，如仍为,10,4,10,5,/ml,需结合临床表现来诊断或作膀胱穿刺尿培养来确诊。,8,西医诊断标准 或作膀胱穿刺尿培养，如细菌阳性（无论菌数多少,上、下尿路感染的诊断,符合上述尿路感染标准兼有下列情况者。,尿抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎。,膀胱灭菌后的尿标本细菌培养结果阳性者为肾盂肾炎，阴性者为膀胱炎。,参考临床症状，有发热（,38,）,或腰痛、肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎。,经治疗后症状已经消失，但又复发者多为肾盂肾炎（多在停药后,6,周内）；用单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。,经治疗后仍留有肾功能不全表现，能排除其他原因所致者；或,X,线肾盂造影有异常表现者为肾盂肾炎。,9,上、下尿路感染的诊断 符合上述尿路感染标准兼有下列情况,急、慢性肾盂肾炎的诊断,尿路感染病史在,1,年以上，经抗菌治疗效果不佳，多次尿细菌定量培养均阳性或频繁复发者，多为慢性肾盂肾炎。,经治疗症状消失后，仍有肾小管功能（尿浓缩功能）减退，能排出其他原因所致者为慢性肾盂肾炎。,X,线造影证实有肾盂、肾盏变形，肾影不规则甚至缩小者为慢性肾盂肾炎。,10,急、慢性肾盂肾炎的诊断10,鉴别诊断,全身感染性疾病,有些尿路感染的局部症状不明显，而全身性感染症状较突出，易于误诊为流行性感冒、疟疾、败血症、伤寒等发热性疾病。如能详细询问病史，注意尿路感染的局部症状及肾区叩击痛，并作尿沉渣细菌学检查，不难鉴别,。,11,鉴别诊断11,鉴别诊断,急腹症,有些病者可无尿路的局部症状，而表现似急腹症，如发热、血白细胞增高、腹部局限性疼痛等，易误诊为急性阑尾炎、女性附件炎等。通过详细询问病史及作尿沉渣和细菌学检查，则可鉴别。,12,鉴别诊断12,鉴别诊断,肾结核,有些尿路感染以血尿为主要表现者易误诊为肾结核，但肾结核膀胱刺激征更突出，晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，而尿普通细菌培养为隐性。,IVP,可发现肾结核病灶,X,线征，部分病者可有肺、附睾等肾外结核，可资鉴别。但要注意肾结核常可与普通尿路感染并存。普通尿路感染经抗生素治疗后，仍残留有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应高度注意肾结核的可能性。,13,鉴别诊断13,鉴别诊断,1,其他,非细菌尿路感染患者有尿频、尿急、尿痛及尿检异常，但多次尿培养无有意义的细菌尿。应怀疑为衣原体或支原体的感染。患者常有不洁性交史。,14,鉴别诊断14,尿路感染抗生素选用的基本原则,选用对致病菌敏感的药物,一般来说,根据细菌培养及药敏结果来选用抗生素，无培养结果之前，应选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素。,选用在肾内和尿液内药物浓度高的抗生素。,联合使用抗菌药 严重感染时一般选用两种或两种以上的抗菌药,15,尿路感染抗生素选用的基本原则选用对致病菌敏感的药物15,疗效判定标准,中华人民共和国卫生部制定颁发，,中药新药临床研究指导原则,第一辑。,1993,1.,痊愈,临床症状体征消失，尿常规检查,2,次恢复正常，尿菌阴性，并于第,2,、,6,周复查尿菌,1,次，均为阴性，为近期治愈；追踪,6,个月无复发者为完全治愈。,2.,显效,临床症状体征减轻或基本消失，尿常规正常或接近正常，尿菌阴性。,3.,有效,临床症状、体征减轻，尿常规显著改善，尿培养偶有阳性。,4.,无效,症状及尿检改善不明显，尿菌定量检查仍阳性，或于第,1,、,6,周复查时尿菌为阳性，且为同一菌种,16,疗效判定标准中华人民共和国卫生部制定颁发，中药新药临床研究,尿路感染的中医辨证论治,病因病机,中医症候诊断标准,辨证论治,名医经验,中医治疗进展,固定成方治疗,中成药治疗,单方验方,外治法,17,尿路感染的中医辨证论治病因病机17,病 因 病 机,病因,感受湿热,感受湿热疫毒之气是本病的主要原因，外阴不洁，秽浊之邪乘虚而入，湿热毒邪客于膀胱，湿热熏蒸而发病。,饮食不节,过食辛辣肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化功能失常，湿浊内生，蕴久化热，湿热下注。,肝郁化火,情志不畅，肝失疏泄，气郁化火，火郁下焦，膀胱气化失司，水道不利。,肾气亏虚,老年人肾气亏乏，无力推动膀胱，湿热滞留膀胱；或膀胱湿热邪气上犯于肾，又使肾气受损，二者互为影响，互为因果。,18,病 因 病 机 病因18,病因病机,病机,膀胱湿热,膀胱系州都之官，气化则能出。湿热毒邪，客于膀胱，热邪下注，膀胱气化不利，气化失司，水道不利，遂发为淋。,湿热中阻,饮食不节，辛热伤胃，胃伤及脾，脾气不足，水湿运化失司，湿热之邪滞于中焦，湿热下注膀胱，诸症由此而生。,肝胆湿热,肝气失于疏泄，气郁化火，气火郁于下焦，肝脉绕阴器，过少腹，肝胆湿热下注，壅遏膀胱，气化失司，气机不畅，亦可促发本病。,肾虚,老年肾虚体弱，或病程较久，反复发作，加重肾虚，进一步耗伤肾阴，阴虚火旺，湿热久滞，水道通利不畅湿热下迫膀胱发为本病。,19,病因病机 病机19,中医症候诊断标准,1.2.1,膀胱湿热证,小便频数，点滴而下，尿色黄赤，灼热刺痛，急迫不爽，痛引脐中，腰痛拒按，或伴恶寒发热，苔黄腻，脉滑数。,1.2.2,肝胆郁热证,寒热往来，口苦咽干，心烦欲呕，不思饮食，小腹痛，尿急、尿频、尿痛，苔薄黄，脉弦数。,1.2.3,中焦湿热,寒战高热，午后热盛，大便秘结或溏，脘腹痞满，胸闷不饥，不欲饮，腰痛，小便混赤，尿时涩痛，苔黄腻，脉滑数。,1.2.4,肾阴不足 湿热留恋证,头晕耳鸣，腰酸痛，低热，手足心热，咽干唇燥，小便黄赤混浊或刺痛，舌质红，无苔，脉细数。,20,中医症候诊断标准1.2.1膀胱湿热证 小便频数，点滴而下,辨证治疗,-,膀胱湿热证,治法,：清热利湿，通淋泻火。,方剂,：八正散加减,药用,：瞿麦,20g,萹蓄,20g,通草,15g,车前子,15g,滑石,15g,栀子,10g,大黄,7g,公英,30g,白花蛇舌草,30g,甘草,15g,。,加减,：腹胀便秘甚者加用枳实，并加重大黄用量以通腑；腹满便溏者，去大黄以减泻下之力；小腹坠胀者，加川楝子、乌药以疏肝气；伴有肉眼血尿或镜下血尿者，加白茅根、小蓟、生地以凉血止血；伴有腰痛者，加熟地、枸杞、薏米、杜仲以补肾利湿。,21,辨证治疗-膀胱湿热证21,辨证论治,-,肝胆郁热证,治法,：清利肝胆湿热,方剂,：龙胆泻肝汤加减,药用,：龙胆草,15g,黄芩,15g,栀子,10g,泽泻,15g,通草,15g,车前子,15g,当归,15g,柴胡,15g,生地,20g,甘草,15g,。,加减,：大便干结，加生大黄后下入煎以通便；小便疼痛较剧、灼热、舌质红者，酌加黄柏、竹叶、滑石等以清火利湿。,22,辨证论治-肝胆郁热证 22,辨证论治,-,中焦湿热证,治法,：化湿清热。,方剂,：三仁汤加减。,药用,：杏仁,15g,薏米,15g,白叩,15g,厚朴,15g,半夏,10g,通草,30g,滑石,15g,竹叶,15g,黄芩,10g,地丁,30g,金银花,30g,车前草,15g,。,加减,：呕恶重者，加竹茹,10g,清中焦热而利湿；大便溏者，加茯苓、泽泻以分利水湿；大便秘者，加大黄后下以清热通下而燥湿。,23,辨证论治-中焦湿热证23,辨证论治,-,肾阴不足、湿热留恋,治法,：滋阴补肾，清热利湿。,方剂,：知柏地黄汤加减,药用,：知母,10g,黄柏,10g,丹皮,15g,茯苓,20g,泽泻,15g,生地,15g,石韦,20g,车前草,20g,。,加减,：骨蒸潮热者，加青蒿、鳖甲入里达表，引邪外出，以除骨蒸；目花干涩者，加枸杞、菊花以滋养肝肾，清热明目；咳嗽喘逆者，加麦冬、五味子以敛肺滋肾降逆。,24,辨证论治-肾阴不足、湿热留恋治法：滋阴补肾，清热利湿。24,名医经验,1,李浚川提出治淋大法在通利,根据临床见证治疗急性湿热淋证，大体分为肝火夹湿型和下焦湿热型。前者多伴口苦咽干，目赤易怒，苔黄腻脉弦等；后者多伴发热、少腹拘急，苔黄腻，脉数等。二者见证虽异，但从病机来说，都以湿热阻滞为主，故治疗大法，总宜通利。具体来说，以清热化湿，通淋利尿为主，适当照顾兼证，而以龙胆泻肝汤加减治疗肝火夹湿型，以石韦散加减治疗下焦湿热型。,25,名医经验 1李浚川提出治淋大法在通利25,万文谟提出清利当慎苦寒,认为淋证急性阶段多见湿热蕴结下焦症候，故清热利湿为治疗大法，常在清利以后症状明显缓解。但值得注意的是，若停用清利过早，病情反复较大。吴鞠通所云,“,治外感如将,”,，有去邪务尽之意，用于本病以彻底清除病灶，防止复发，似有一定的指导意义。据,146,例以脓尿菌尿为观察湿热的指标，治以清利为主，半年内复发率为,2.63,；,32,例在症状缓解后脓尿菌尿未净而停用清利之品，半年内复发率为,3.75,，说明清利法治疗淋证的作用是不能忽视的。另一方面选择高效药物避免大剂苦寒。习用鱼腥草、白花蛇舌草、石韦、滑石、土茯苓、忍冬藤,等药。这些药物有较好的清热