仅供医学和药学专业人士阅读,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中实践指南,解读,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中实践指南解读,1,实践指南,简介,执笔人：陈香美、袁伟杰、蔡广研教授,通讯作者：陈香美院士,专家组：中华医学会肾脏病学分会全体委员,2,实践指南简介执笔人：陈香美、袁伟杰、蔡广研教授2,慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,2013,年,12,月,14,日在中华医学杂志正式发表,仅供医学和药学专业人士阅读,慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南仅供医学和药学专业人,3,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,4,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,心血管事件是,CKD,患者及透析患者的主要死因,1999,年度全国透析移植登记报告,研究显示，超过一半合并高血压的,CKD,患者死于心血管疾病,心血管疾病,ESRD,合并高血压的,CKD,患者死亡比例,(%),Shulman NB,et al.Hypertension,1989 May;13(5 Suppl):l80-93.,全国透析移植登记报告显示，,51%,的透析患者死于心脑血管疾病,心脑血管疾病,癌症,终止透析,其他,51%,30%,16%,3%,1999,年全国透析患者死亡的主要原因,(n=2529),5,心血管事件是CKD患者及透析患者的主要死因1999年度全国,高血压加重,CKD,进展，最终可导致肾衰,Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI).K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease.Am J Kidney Dis.2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290,CKD:,慢性肾衰,GFR:,肾小球滤过率,高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症,50,75,的慢性肾病患者同时伴有高血压,高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素,6,高血压加重CKD进展，最终可导致肾衰Kidney Disea,降压治疗显著降低透析高血压患者,心血管事件风险,血压每降低,4.5/2.3mmHg,，透析患者心血管事件、全因死亡及心血管死亡风险显著降低,29%,、,20%,和,29%,29%,心血管死亡,29%,20%,心血管事件,全因死亡,风险降低,(%),30,20,0,10,P=0009,P=0014,P=0044,该荟萃分析共纳入,8,项临床研究、,1679,例透析高血压患者，累计心血管事件达,495,例,Hiddo J Lambers Heerspinka,et al.Effect of lowering blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis:a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials.Lancet.2009 March 21;373(9668):1009-1015,7,降压治疗显著降低透析高血压患者血压每降低4.5/2.3mmH,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退,Bakris GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.,平均动脉压,(mm Hg),GFR,下降,(ml/min/year),-10,-8,-6,-4,-2,0,98,100,102,104,106,108,110,r=0.66;p 0.05,对,2,型糖尿病肾病超过,3,年的研究结果,积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakris GL.Di,8,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,9,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,RL Converse et al,NEJM,1992,，,327:19121918,肾脏疾病时交感神经活性增强,1965,1970,1992,发现随肾功能减退全身交感活性明显增加，肾切除后改善,发现,CRF,患者血儿茶酚胺水平升高,Converse,等首次发现血透治疗患者的肌肉交感神经活性（,MSNA,）增强,10,RL Converse et al,NEJM,1992，3,260 280 300 320 340 360,ECV(ml/kg LBM),1000,260 280 300 320 340 360,ECV(ml/kg LBM),45,40,35,30,25,20,15,10,5,PRA(fmol/I/sec),MSNA(bursts/min),慢性肾病患者中肾素和交感活性增高,J Am Soc Nephrol 14:3239-3244,2003,260 280 300 320,11,拮抗交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,升高血压,损伤肾脏,促进心脏重塑,增加心脑血管意外的危险,有效控制血压,减轻靶器官损害,降低,CKD,患者死亡率,改善患者长期预后,抑制交感活性,拮抗交感神经系统亢进在CKD中的作用升高血压有效控制血压抑制,12,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险,Luther JM Blood pressure targets in hemodialysis patients.Kidn Int 2008;73:667-668,透析患者死亡率与其血压呈,U,型关系,透析前患者的收缩压,SBP(mmHg),相对死亡风险,通过大量试验观察透析高血压患者死亡率与其血压之间的关系。所得结果表明：透析高血压患者死亡率与其血压呈,U,型关系。,在,SBP180mmHg,时，透析高血压患者的死亡风险明显增加,透析患者的血压控制标准,:,透析前,140/90,透析后,130/80,合理控制血压，降低透析高血压患者死亡风险Luther JM,13,因此,:,交感神经过度兴奋,具有干预价值,CKD中存在交感神经过度兴奋，是CKD进展和CVD并发症的重要机制,干预交感神经活性在CKD治疗中占有重要地位,经纠正容量及抑制,RAAS,系统后仍未达标的顽固性高血压者，应考虑交感神经因素参与。,14,因此:交感神经过度兴奋 具有干预,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,15,Ruilope LM,etal.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25,事件,/1000,病人年,P,0.001,P,=0.32,P,=0.13,P,1.5mg/dl,主要,心血管事件,所有,心肌梗死,所有,中风,心血管,死亡,肾功能损伤导致心血管疾病危险升高,HOT,研究,16,Ruilope LM,etal.J Am Soc Nep,Rocco et al AJKD 2002;39:146,透析患者死亡原因,1995-1999(n=1 453),53%,的透析患者死于心血管疾病,(HEMO study),17,Rocco et al AJKD 2002;39:146透析,SBP,降低 肾衰事件的降低,2-15mmHg 35%,16-20mmHg 40%,20mmHg 60%,Arch Intern Med 1993;s76-s71,结论,：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。,良好的血压控制能有效降低肾衰事件,SBP降低,18,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,19,第一代,受体阻滞剂根据其发展历程分为三代,第二代,非选择性竞争性阻断,1,、,2,肾上腺素能受体,常用药物为普萘洛尔和噻吗洛尔,负性肌力作用较强,第三代,选择性的作用于1肾上腺素能受体,常用药物为,美托洛尔、阿替洛尔等,慢性心衰时有一定耐受性,选择性阻滞1受体，非选择性阻滞12受体,常用药物为卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔,不增加心脏后负荷,20,第一代受体阻滞剂根据其发展历程分为三代第二代非选择性竞争性,糖代谢异常,脂,质代谢异常,支气管痉挛,（,诱发哮喘,）,冠,状动脉痉挛,末梢,循环,障害,缓,脉,当,加上适宜的,阻断,作用,对窦性节律、房室传导的抑制作用小，减慢心率副作用小,负性肌力作用小,降低冠状动脉循环阻力，增加冠脉循环血流量,扩张周围血管，降低周围循环阻力,第,3,代,受体阻滞剂,以,阻断剂,克服,阻断剂的,副作用,糖代谢异常当加上适宜的阻断作用对窦性节律、房室传导的抑,21,/,受体阻滞剂种类及其特征,注：增加药物使用；：减少药物使用；：保持同剂量药物使用；,HDL-C,：高密度脂蛋白胆固醇,第八届中华肾脏病学会慢性肾脏病高血压治疗专家协作组,受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的实践指南,中华医学杂志,2013,年,12,月,24,日第九卷第,48,期,22,表,7 /,受体阻滞剂种类及其特征,阿罗洛尔对比拉贝洛尔、卡维地洛，在溶解性、半衰期等方面优势明显，,尤其是对糖脂和肾功能具有益影响。,22,/受体阻滞剂种类及其特征注：增加药物使用；：减少药,降低心肌氧耗,降低肾素、醛固酮浓度,减轻心、肾组织的纤维化.,血液透析不能清除,不需调整剂量,不会诱发或加重高钾血症,降压作用在低剂量时主要为,受体阻滞所致，,高剂量时则是,1,受体阻滞的作用,改善患者脑血流量,抑制体内氧化震颤素,受体双重阻滞作用,血透,优势,抗震颤,心肾,保护,/,受体阻滞剂治疗特点,23,降低心肌氧耗血液透析不能清除降压作用在低剂量时主要为受体阻,实践指南内容,前 言,1,交感神经系统亢进在,CKD,中的作用,2,慢性肾脏病中的心血管问题,3,/,受体阻滞剂的药理作用机制,4,/,受体阻滞剂在,CKD,中的临床应用,5,/,受体阻滞剂使用说明,7,阿尔马尔,第,3,代,受体阻滞剂,8,/,受体阻滞剂在,CKD,临床适应症,6,实践指南内容 前 言1 交感神经系统亢进在CKD中的作用,24,盐酸阿罗洛尔治疗慢性肾功能不全合并高血压的,84,例多中心研究,研究方法,洗脱期,:,在服用试验药物盐酸阿罗洛尔前设,2,周的洗脱期,试验期为,12,周,降压目标：,收缩压：,140 mmHg,以下,舒张压：,90 mmHg,以下,25,5mg/d,阿罗洛尔,5mg bid,10mg bid,15mg