母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,异氟烷与恩氟烷相比有哪些优缺点？,优点：,生物转化极少，代谢率大约是恩氟烷的1/10,CNS：,抑制，脑电图无惊厥性棘波和肢体抽搐，可用于癫痫病人。,脑血管扩张、血流增加，ICP增高，程度轻、短过度通气控制；,循环系统：,对循环的抑制弱于恩氟烷，整体实验中异氟烷对心肌的抑制比氟烷、恩氟烷小得多。,每搏量减少，心率加快，使心排出量在1-2MAC内无明显减少，保障重要脏器血供；,降低冠脉阻力，不减少甚至增加冠状血流量，降低心肌耗氧量。,心脏麻醉指数大，为5.7，心血管平安性高,呼吸系统：,抑制比恩氟烷轻,使收缩的支气管扩张,对肝肾的 毒性低于恩氟烷,缺点：,有刺激性,气味，诱导,并不比恩氟烷快,降低眼内压程度弱于恩氟烷,弥散性缺氧：,由于,N,2,O,的吸入浓度高、体内贮量很大，停止吸入后的最初几分钟内，体内大量,N,2,O,迅速从血液进入肺泡，使肺泡内氧被稀释而分压下降。,静 脉 麻 醉 药,intravenous anesthetics,徐州医学院麻醉药理学教研室 王丹,一、定义和分类,一、定义,二、分类：按照化学结构,巴比妥类静脉麻醉药,硫喷妥钠,thiopental sodium,非巴比妥类静脉麻醉药,1.,丙泊酚,propofol,2.,氯胺酮,ketamine,3.,依托咪酯,etomidate,4.,羟丁酸钠,sodium hydroxybutyrate,二、理 想 条 件,易溶于水，溶液稳定，可长期保存,对静脉无刺激性，注射无痛,具有催眠、遗忘、镇痛、肌松作用,对呼吸、循环影响小，平安范围大,麻醉深度易于调控,可重复使用，无蓄积,起效快，诱导平稳，苏醒快,有特异拮抗剂,三、,优点和缺点,优点：,经济、方便，不需特殊设备,无呼吸道刺激性；不污染手术室空气,诱导、起效快,化学性质稳定、无燃烧、爆炸,缺点：,作用不完善，均无肌松作用，多数无镇痛作用,消除有赖于肺外器官，难以迅速排除，多有蓄积,可控性差，苏醒慢，术后有倦怠和嗜睡,麻醉分期不明显，表现不典型，不易识别,第一节巴比妥类静脉麻醉药,barbiturates,镇静、催眠、抗惊厥、麻醉作用,硫喷妥钠,thiopental sodium,体内过程,超短速效类静脉麻醉药，脂溶性高：,iv，10s起效，30s达峰，维持15-20min。,再分布,脑组织 骨骼肌15min 脂肪系数11,酸中毒时解离程度减少，进入脑组织的药物增多，故酸中毒将使硫喷妥钠麻醉加深，碱中毒时那么相反。,肝脏降解速度慢，单次注射24小时仍有注射量的,30%未被降解。半衰期11.6h。,易透过胎盘,药 理 作 用,1.CNS：迅速、短暂,15-30s意识消失；1min达最大效应，15-20min“初醒，继续睡眠3-5h，“宿醉现象。,脑电图的变化类似自然睡眠，由清醒状态时的波形渐变为高幅、低频的和波，直至出现爆发性抑制，最后呈坪台状，恢复正常需要48小时。,双频谱指数bispectral index,BIS)55,无镇痛、肌松作用。亚麻醉剂量使痛阈降低。,脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低脑代谢率和耗氧量脑保护作用,抑制体感诱发电位和听觉诱发电位,2.循环系统：明显抑制,抑制心肌收缩力，使心脏指数降低,容量血管扩张抑制延髓血管活动中枢和降,低中枢性交感神经活性，血压下降,-血容量正常：血压一过性,-低血容量，严重高血压，心功能不全以及使用受体阻断药，血压明显,不增加心肌的应激性，一般不引起心律失常,3.,呼吸系统：,明显抑制,呼吸抑制明显：,机制：抑制延髓、脑桥呼吸中枢,呼吸频率减慢、潮气量减少、甚至呼吸暂停,易诱发喉痉挛和支气管痉挛：,气管插管、呼吸道置入、喉罩,机制：交感神经受抑制，副交感神经作用相对占优势,4.,其他作用,对肝肾损害轻：,肝功能差的患者，嗜睡时间延长。,肾血流量和,GFR,降低，尿量减少，恢复较快,对消化系统的影响：,松弛贲门括约肌,引起返流误吸,其他：,降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。,临 床 应 用,淡黄色粉剂，易溶于水；药液强碱性,pH,10.5,11,；室温下可保存,24h,。,全麻诱导,控制惊厥、抽搐：,局麻药中毒、高热、癫痫、破伤风引起,小手术：,体质好，病理活检，体表小肿物切除,脑保护：,颅脑手术时降低颅内压,预防及治疗脑缺血缺氧性损伤,不 良 反 应,呼吸、循环抑制；诱发喉痉挛；反流误吸,变态反响或类变态反响：1/3万,强碱性：注入动脉引起收缩，肢体和指端剧痛普鲁卡因、罂粟碱，解除动脉痉挛,酶诱导作用诱发卟啉症急性发作。,禁 忌 证,呼吸道疾病；,支气管哮喘；,卟啉症紫质症；,心功能IV级、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水。,第二节,非巴比妥类静脉麻醉药,1.,丙泊酚,propofol,2.,氯胺酮,ketamine,3.,依托咪酯,etomidate,4.,羟丁酸钠,sodium hydroxybutyrate,丙泊酚,propofol,又名异丙酚、二异丙酚,一、理化性质,脂溶性高，不溶于水，制剂为乳剂,化学结构与任何一类静脉麻醉药均不同,二、体内过程,脂溶性高，达峰效应时间90s，蛋白结合率95%,肝脏降解，代谢产物无药理活性，适合连续静脉输注维持麻醉；T1/2,三、作用机制：与GABAA受体结合，增强GABA作用,药 理 作 用,1.,CNS,：,起效,快,，诱导平稳、,迅速,，,短效,苏醒快而完全，醒后无宿醉感,BIS,与血药浓度相关良好，,BIS,随镇静的加深和意识消失逐渐下降,有抗惊厥作用，呈剂量依赖性,降低脑血流量、脑代谢率和颅内压,镇痛作用不确定、无肌松作用,2.呼吸系统：,明显抑制呼吸：呼吸频率减慢，潮气量减少，偶见呼吸暂停(30-60s),3.心血管系统：,明显抑制心血管：CO，心脏指数和每博指数，SVR，BP,外周血管扩张，直接心脏抑制作用,4.其他：对肝、肾及肾上腺皮质功能无影响；类变态反响；拮抗D2受体产生止吐作用,临床应用与不良反响,优点：快速、短效；苏醒迅速而完全；不易蓄积,应用：麻醉诱导；麻醉维持；镇静ICU病人、椎,管内麻醉辅助镇静；门诊,不良反响：,呼吸、循环抑制明显,可引起注射部位疼痛和局部静脉炎,异丙酚输注综合征,异丙酚输注综合征：6.5mg/kgh低于5mg/kgh不出现时间2448h，出现不明原因的心律失常、代谢性酸中毒、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死。,抑制脂质代谢及血小板功能,小儿也类似患儿血脂增高；,多发生在脑外伤病人及小儿,16岁以下不推荐用于ICU镇静,氯胺酮ketamine，KTM俗称“K粉,一、体内过程,右旋体麻醉效价为左旋体,4,倍，易溶于水,脂溶性高,诱导快,有再分布现象,苏醒迅速,肝脏代谢,去甲氯胺酮仍有药理活性；,F,口服,=16.5%,，因去甲,KTM,也有镇痛作用，可用于,小儿麻醉前,用药。,酶诱导作用,加速自身代谢。,T,1/2,=1-2h,药 理 作 用,一、中枢神经系统,诱导快30s，苏醒迅速0.5-1h,1.独特的麻醉体征：“别离麻醉,应用氯胺酮后呈木僵状：意识消失但眼睛睁开凝视，眼球震颤；角膜反射，对光反射，咳嗽反射，吞咽反射存在；肌张力增加，少数病人出现牙关紧闭和四肢不自主活动。,2.镇痛作用显著体表；对内脏痛效果差。,3.脑血流，脑耗氧量，颅内压过度,通气可改善。,4.苏醒期出现精神运动反响：噩梦、幻觉、谵,妄、恐怖感等安定、咪达唑仑减轻。,中枢作用机制,全麻作用：NMDA-R非竞争性阻断药,镇痛作用：选择性阻断脊髓网状结构束对痛觉的传导；冲动阿片受体,精神运动反响：激活边缘系统,二、心血管系统不同状态病人表现不同,1.作用：,直接抑制心肌的作用；,兴奋中枢交感神经，使CA释放增多,抑制去甲肾上腺素的再摄取,2.临床表现：,交感活性正常病人：兴奋,交感活性减弱病人和危重病人：抑制,三、呼吸系统：,抑制轻：频率和潮气量，很快恢复,松弛支气管平滑肌，增加肺顺应性,适用于“哮喘,唾液、支气管分泌物增加，可能诱发喉痉挛,阿托品；,咳嗽、呃逆：小儿较成人多见,四、其他作用：,眼压升高,不影响肝肾功能,收缩妊娠子宫，并增加收缩频率,氯胺酮的优点及临床应用,优点：对体表镇痛作用明显，内脏镇痛作用差；诱导迅速；对呼吸、循环影响轻微。,临床应用：,用于短时的体表小手术，如烧伤清创、更换敷料、切痂、植皮等；,小儿根底麻醉；,血流动力学不稳定病人的麻醉诱导：对低血容量的病人需补充血容量,给药途径：静脉、口服、肌内,氯胺酮的缺点及不良反响,苏醒期精神运动反响。成人较儿童更易发生,精神冲动、梦幻现象，少数出现复视、视物变形，甚至一过性失明。,苯二氮卓类可减轻,循环兴奋或抑制；,恶心、呕吐、误吸；喉痉挛、支气管痉挛；,连续应用会产生耐受性和依赖性！,禁忌证：严重高血压；肺心病；肺动脉高压；颅内高压综合征；心功能不全；甲亢；精神病等。,依托咪酯,etomidate,理化性质,右旋异构体有镇静、催眠作用,在酸性pH条件下为水溶性，而在生理性pH条件下那么成为脂溶性，临床用的为溶于丙二醇的制剂。,体内过程,迅速进入脑和其他血流丰富的器官起效快；从脑向其他组织转移亦快苏醒快,肝脏酯酶水解，T1/2=2-5h,作用机制,可能作用于GABA-R,药 理 作 用,1.,对,CNS,的影响：,起效迅速、诱导安静平稳、苏醒迅速。作用强度是硫妥的,12,倍。,降低颅内压和脑耗氧量，脑灌注压维持正常,脑保护作用,无镇痛、肌松作用。,2.心血管：对心功能无明显影响突出优点,心率略减慢，外周阻力稍下降，CO,扩张冠脉，不增加心肌耗氧量适于冠心病、瓣膜病、心脏储藏功能差者。,3.呼吸抑制：与丙泊酚类似,4.其他：不影响肝肾功能；不释放组胺；快速降低眼内压；,优点及临床应用,优点：,起效快，作用强，清醒迅速而完全，优于硫喷妥钠。,临床应用：,麻醉诱导,：单次剂量可维持麻醉,6-10,min,。,由于用药后体内皮质激素释放量减少，促皮质素的效应消失，遇有免疫抑制和脓毒血症者，以及进行器官移植术时使用应格外慎重或禁用。,麻醉维持,：须合用麻醉性镇痛药、肌松药,门诊、小手术,不 良 反 应,局部刺激性,：,注射部位疼痛,(10,50%),、局部静脉炎,(8%),诱导期兴奋,：,肌颤、肌肉强直，类似抽搐,预先注射,咪达唑仑或芬太尼,可减少其发生,抑制肾上腺皮质功能,：,抑制,11-,羟化酶有关，,ICU,病人不宜长时间使用,术后恶心、呕吐,：,30%,羟丁酸钠,sodium hydroxybutyrate,易溶于水，水溶液稳定，无色透明。,临床应用较少，因为,无镇痛,作用和,可控性差,；,毒性小，呼吸循环抑制轻，代谢产物产生能量,国内用于复合麻醉。,体内过程：,口服能吸收，但易致呕吐，一般均静注,通过血脑屏障稍慢,，需转化为,-,丁酸内酯后起作用,起效慢，需,15-20,min,。,几乎全部在体内代谢，参与三羧酸循环，并产生,能量,。,药 理 作 用,1.CNS,催眠作用,：近似生理睡眠，呈剂量依赖性,不影响脑血流、颅内压,无镇痛、肌松作用，可增加镇痛药和麻醉药作用,对缺血器官有保护作用,2.,心血管系统,轻度兴奋,血压稍增高，脉压，脉搏有力、心率，心排出量不变或,增加心肌对缺氧的耐受力,外周血管扩张,，毛细血管充盈良好，肤色红润,3.,呼吸抑制,轻,潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变。,*剂量过大也会引起呼吸抑制,4.,其他,无肝、肾毒性,可用于,黄疸,病人；,使血钾转入细胞内，产生一过性低钾,低血钾慎用,机制及临床应用,机制：,是,GABA,中间代谢产物，模拟,GABA,的作用产生催眠作用,临床应用：,麻醉维持：需合用镇痛药、麻醉药。,缺血脏器保护,不 良 反 应,1.运动系统反响：苏醒期可出现锥体外系反响，网状激活系统不被抑制，肌肉颤搐，不随意运动增强；可自行消失，术前给巴比妥类或哌替啶预防。,2.副交感神经兴奋：使唾液和呼吸道分泌物增多，有时也可引起恶心、呕吐。,3.低血钾：K+进入细胞内,4.依赖性：国外当作