单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,European Heart Journal.doi:10.1093/eurheartj/ehw128,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,*,2016 ESC,、,ACC/AHA/HFSA,-,心衰诊疗指南要点,1,ppt课件,2016 ESC、ACC/AHA/HFSA-心衰诊疗指,内容,一、心衰诊治十大亮点,二、急性心衰更新要点,2,ppt课件,内容一、心衰诊治十大亮点2ppt课件,要点一,推荐应用,新的流程,来诊断,非急性状态下,的心衰,这种新流程主要基于疾病的,临床,评估（病史、体格检查和静息心电图）,循环利钠肽,和,经胸超声心动图,评估,3,ppt课件,要点一推荐应用新的流程来诊断非急性状态下的心衰3ppt课件,疑似心衰患者,(,非急性,),利钠肽水平,NT-proBNP,125pg/mL,BNP,35pg/mL,超声心动图,心衰的临床可能性评估,CAD,病史,(MI,、血运重建,),高血压病史,心脏毒性药物,/,射线暴露史,利尿剂的使用,端坐呼吸,/,夜间阵发性呼吸困难,啰音,双侧踝关节水肿,心脏杂音,颈静脉扩张,心尖搏动弥散,任意异常,至少一项阳性,是,未进行常规的利钠肽水平检查,排除心衰,考虑其它疾病,均不存在,否,正常,如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗,临床病史,体格检查,心电图,非急性心衰的诊断流程,新增,备注：,NPs,被推荐应用于排除心衰,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,4,ppt课件,疑似心衰患者(非急性)利钠肽水平超声心动图心衰的临床可能性评,心衰的,BNP,切点水平,NT-proBNP,125pg/mL,BNP,35pg/mL,排除心衰的,BNP,切点水平，用于急性或非急性心衰的阴性预测值相似且偏高,(0.94-0.98),，而阳性预测值偏低,(,非急性心衰,0.66-0.67,，急性心衰,0.44-0.57),因此，,BNP,的切点水平推荐用于排除心衰，而非确诊心衰,指南强调，,BNP,的切点水平可用于排除心衰,BNP,：,B,型利钠肽；,NT-proBNP,：前体,N,末端前,B,型利钠肽,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,5,ppt课件,心衰的BNP切点水平NT-proBNP125pg/mL排除,要点二,推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中,进行经胸超声心动图,评估心肌的结构和功能，同时检测左室射血分数（,LVEF,）。,指南将心衰分成三种类型：,射血分数下降的心衰（,HFrEF,LVEF40%,）,射血分数中间值的心衰（,HFmrEF,LVEF 40%49%,）,射血分数保留的心衰（,HFpEF,LVEF50%,）,6,6,ppt课件,要点二推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中66ppt课件,心力衰竭最新分类,7,7,ppt课件,心力衰竭最新分类77ppt课件,要点三,为,预防或延缓心衰,发生,，延长寿命,推荐：,治疗高血压,在,冠心病或冠心病高危人群,中应用,他汀,在无症状的,左室功能不全,患者中应用,ACEI,在无症状的,左室功能不全和既往有心梗史,的患者中使用,受体阻滞剂,8,8,ppt课件,要点三为预防或延缓心衰发生，延长寿命88ppt课件,要点四,有症状的,HFrEF,患者,推荐联合,ACEI,（如不能耐受,ACEI,则选用,ARB,）、,受体阻滞剂,和,醛固酮受体拮抗剂（,MRA,）,接受上述治疗后仍持续有症状,推荐将,ACEI,替换为,血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（,ARNI),Sacubitril/,缬沙坦,复方制剂,。,在有充血症状和体征的心衰患者中,推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。,9,9,ppt课件,要点四有症状的HFrEF患者99ppt课件,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制,(,ARNI,),：LCZ696,LCZ696,是一种新型药物，可同时抑制脑啡肽酶，阻断,AT1,受体,13,LCZ696,是一个盐复合物，含有,2,个活性阴离子，摩尔比,1:1 2,3,sacubitril(AHU377),一个前体药,;,进一步代谢为脑啡肽酶抑制剂,LBQ657,缬沙坦,一个,ARB,LCZ696,3D,结构,2,Bloch,Basile.J Clin Hypertens 2010;12:80912;,Gu et al.J Clin Pharmacol 2010;50:40114;,Langenickel 9:e1319,10,ppt课件,血管紧张素受体脑啡肽酶抑制(ARNI)：LCZ696LCZ6,2016,年,5,月,20,日,ACC/AHA/HFSA,发布了,指南关于心衰新型治疗药物的更新,Yancy CW,et al.,Circulation.2016 May 20.,DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011,11,ppt课件,2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了指南关,2016 ACC/AHA/HFSA,指南更新同样推荐,LCZ696,及伊伐布雷定用于,HFrEF,患者的治疗,LCZ696,I,级推荐：对于慢性,HFrEF,患者，推荐给予下列肾素,-,血管紧张素系统抑制剂,(ACEI,、,ARB,、,ARNI),联合基于证据的,受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂治疗，以降低发病率和死亡率,I,级推荐：对于,NYHA II,或,III,级，能够耐受,ACEI,或,ARB,的慢性有症状的,HFrEF,患者，,推荐以,ARNI,替代,ACEI,或,ARB,，以进一步降低发病率和死亡率,ARNI,不应与,ACEI,同时使用，在从,ACEI,转换为,ARNI,时，距离,ACEI,最后一次用药时间至少间隔,36h,ARNI,不应用于有血管性水肿病史的患者,伊伐布雷定,IIa,级推荐：对于已经遵循指南进行治疗的有症状的、慢性稳定性,HFrEF,患者,(NYHA II,或,III,级，,LVEF35%),，,在已经接受最大耐受剂量的,受体阻滞剂治疗的情况下，窦性节律且心率,70bpm,时，,应用伊伐布雷定治疗可减少心衰住院风险,Yancy CW,et al.,Circulation.2016 May 20.,DOI:10.1016/j.jacc.2016.05.011,12,ppt课件,2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐LCZ6,窦性节律,QRS,波时限,130ms,HFrEF,的治疗流程,症状性,HFrEF,患者,ACEI,、,受体阻滞剂治疗,(,滴定至最大可耐受循证剂量,),仍有症状、,LVEF,35%,？,是,加用,MRA,(,滴定至最大可耐受循证剂量,),是,能耐受,ACEI(,或,ARB),窦性节律,HR,70bpm,使用,ARNI,代替,ACEI,评估是否需要,CRT,伊伐布雷定,如有指征，可联用上述治疗,考虑地高辛，或,H-ISDN,，,或,LVAD,，或心脏移植,仍有症状,?,无需其他进一步治疗，考虑减少利尿剂剂量,使用利尿剂减轻充血症状和体征,若经,OMT,后，,LVEF,35%,，,或有,VT/VF,症状史，考虑植入,ICD,仍有症状、,LVEF,35%,？,是,否,否,否,Ila,级推荐,I,级推荐,H-ISDN,：肼屈嗪,-,硝酸异山梨酯；,LVAD,：左心室辅助装置,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,13,ppt课件,窦性节律HFrEF的治疗流程症状性HFrEF患者ACEI、,对于,HFrEF,患者，,受体阻滞剂与,ACEI,应不分先后，同时启动,ACEI,、,MRA,、,受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有,HFrEF,患者的治疗,根据患者的临床状况酌情使用利尿剂,ACEI,和,受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为,HFrEF,，即可开始联用,ACEI,与,受体阻滞剂,无证据支持在,ACEI,之前起始,受体阻滞剂,治疗。,两者应不分先后，同时启动,MRA,：醛固酮受体拮抗剂,Ponikowski P,et al.EurHeartJ.2016May 20.pii:ehw128.,14,ppt课件,对于HFrEF患者，受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时,要点五,埋藏式除颤器（,ICD),对发生过血流动力学不稳定的室性心律失常幸存者,优化药物治疗,3,个月以上仍有症状且,LVEF35%,的心衰患者推荐,植入心律转复除颤器（,ICD,）,不推荐在,心梗后,40,天内植入,ICD,，因为此时机不改善预后。,15,15,ppt课件,要点五埋藏式除颤器（ICD)1515ppt课件,要点六,心脏再同步化治疗（,CRT),最优化药物治疗,3,个月以上：,仍有症状且,LVEF35%,、窦性心律、,QRS,波群宽度,130ms,且呈左束支传导阻滞形态,的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗（,CRT,），以改