单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年人血脂异常的治疗,-,心脑有何不同,?,卒中预防的,他汀,治疗,贺茂林,北京大学医学部,北京世纪坛医院神经内科,老年人血脂异常的治疗-心脑有何不同?卒中预防的他汀,总胆固醇,1.2,1.0,0.8,前瞻性观察研究：,45,个前瞻性队列研究,共包括,450,000,个体,平均随访,16,年,13,397,次卒中事件,Prospective Studies Collaboration.,Lancet.,1995;346:1647-1653,.,校正的卒中发生率,175,200,225,250,早期流行病学研究：胆固醇水平与卒中风险关系不明确,mmol/L,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,mg/dL,总胆固醇1.21.00.8 前瞻性观察研究：Prospect,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,160,(4.1),160-199,(4.1-5.2),200-239,(5.2-6.2),240-279,(6.2-7.2),280,(7.2),血清胆固醇,mg/dL(mmol/L),缺血性卒中死亡相对危险,350,977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,Iso H,et al.N Engl J Med.1989;320:904-910,.,胆固醇水平与缺血性卒中相关,00.51.01.52.02.53.0160160-199,缺血性卒中危险比率,总胆固醇水平,(mmol/L),Int J Epidemiol.2003;32:563-572,亚太地区,29,项前瞻性研究荟萃分析,在冠心病人群中，随着,TC,水平增高，缺血性卒中的危险也增加,TC,每增加,1mmol/L,，,CAD,人群缺血性卒中危险增加,25,4.5,5.0,5.5,6.0,6.5,0.8,1.0,1.2,1.4,缺血性卒中危险比率总胆固醇水平(mmol/L)Int J E,0,1,2,3,4,5,=180,中国,LDL-C,水平与缺血性心脑血管病有关,急性缺血性脑卒中,急性冠心病,急性冠心病和缺血性脑卒中,急性出血性脑卒中,总心血管事件,赵冬，中国人群,10,年心血管病发病危险的评估和应用,危险比率,LDL-C,水平,(mg/dl),0123453,倍正常上限,51/2319,(2.0),11/2323,(0.4),CPK10,倍正常上限,2/2319,(0.1),0/2319,(0.0),横纹肌不良事件,肌痛,129/2365,(5.5),141/2366,(6.0),肌病,7/2365,(0.3),7/2366,(0.3),横纹肌溶解,2/2365,(0.1),3/2366,(0.1),肝脏和肌肉不良事件阿托伐他汀安慰剂ALT/AST3倍正常上,根据,SPARCL,研究结果推算,46例患者接受阿托伐他汀治疗5年,可预防1例次卒中事件;,29例患者治疗5年,可预防1例次主要心血管事件;,虽然阿托伐他汀组出血性卒中稍微增多，但阿托伐他汀治疗使患者总体明显获益；,根据SPARCL研究结果推算46例患者接受阿托伐他汀治疗5年,他汀预防缺血性卒中,/TIA,专家建议,(2007),有缺血性卒中或,/TIA,的患者，应尽早完善血脂检查，基线,LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL),者，建议他汀类药物治疗，将,LDL-C,降至,2.6mmol/L(100mg/dL),以下，并定期监测血脂水平。,他汀类药物预防缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的专家建议.,中华内科杂志.2007;46(1):81-82.,他汀预防缺血性卒中/TIA专家建议(2007)有缺血性卒中或,基于,SPARCL,研究证据，,AHA/ASA,新指南进一步扩大了他汀强化干预人群,2006,卒中二级预防指南,2008,年更新指南,卒中合并冠心病或症状性动脉粥样硬化病的患者，他汀降,LDL-C,的目标值为,100mg/dl,，对合并多种危险因素的极高危患者,LDL-C 150 mg/dl,；,3.9mmol/L,），建议进行生活方式干预,(Class,Level C),和他汀治疗,(Class,Level A),二级预防：,非心源性的卒中患者，建议他汀治疗,(Class,Level A),Cerebrovasc Dis 2008;25:457507,基于SPARCL 研究证据，ESO新指南进一步扩大了他汀干,2008,欧洲卒中指南,2008欧洲卒中指南,使用他汀我们担心什么？,脑出血,?,肝脏、肌肉损害,使用他汀我们担心什么？,低胆固醇与脑出血,低胆固醇与脑出血,04,年荟萃分析：,他汀治疗不会增加脑出血的危险,Amarenco P et al.,Stroke,.2004;35:2902-2909.,他汀更好 安慰剂更好,*,Statin vs usual care.,Trials,Odds Ratios(95%Cl),HPS,GREACE,*,MIRACL,KLIS*,LIPID,CARE,4S,AFCAPS,OVERALL(95%Cl)Heterogeneity,HR 0.90(0.65-1.22),P,=.15,1.0,0.5,0.2,0.05,3.0,10.0,A recent meta-analysis demonstrated that statin therapy does not increase risk of hemorrhagic stroke vs control,04年荟萃分析：他汀治疗不会增加脑出血的危险Amarenc,07,年荟萃分析：,他汀治疗没有增加脑出血,Ann Pharmacother 2007;41:1937-45,4D(2005),4S(1994),CARDS(2004),CARE(1996),HPS(2002),LIPID(1998),MEGA(2006),MIRACL(2001),SPARCL(2006,),所有,0.64(0.22-1.85),0.20(0.00-1.92),2.95(0.26-,无限,),0.33(0.08-1.44),0.96(0.66-1.41),2.00(0.83-4.80),1.17(0.58-2.36),0.14(0.00-1.29),1.67(1.09-2.55,),1.11(0.77-1.60),RR(95%CI),他汀治疗显著降低所有心血管事件和卒中风险，未显著增加出血性卒中风险,07年荟萃分析：他汀治疗没有增加脑出血Ann Pharma,2008,年的荟萃分析：他汀未增加出血性卒中风险,Am J Med.2008 Jan;121(1):24-33,2008年的荟萃分析：他汀未增加出血性卒中,SPARCL,亚组分析：,LDL-C,水平并不与出血相关,Stroke,.,2007;38:3198-3204,LDL-C,水平无变化,LDL-C,下降,50%,LDL-C,至少一次测量,50%,32.7%,39.4%,27.9%,88%,统计,4731,例患者的,55,046,个,LDL-C,测量值，并将基线,LDL-C,值与之后的测量值对比的结果,出血事件没有增加,卒中 ,31%,主要,CHD,事件 ,37%,需血管再通事件 ,47%,所有,CV,事件 ,34%,SPARCL亚组分析：LDL-C水平并不与出血相关Strok,SPARCL,研究,:,基线,LDL-C,水平及,LDL-C,降低的幅度与出血风险并不相关,(Neurology,2008),SPARCL 研究:基线LDL-C 水平及LDL-C降低的幅,SPARCL,研究,:,脑出血史、,BP160/100mmHg,、男性及年龄增长增加出血风险,(Neurology,2008),SPARCL 研究:脑出血史、BP160/100mmHg,如何看待出血？,现有证据表明,长期使用他汀治疗未发现增加脑出血的风险；,基于,SPARCL,研究结果，对有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益,建议谨慎使用。,如何看待出血？现有证据表明,长期使用他汀治疗未发现增加脑出,治疗坚持情况,100,80,60,40,20,0,1,0,2,3,4,5,6,随机分组后时间（年）,百分比,(%),安慰剂,阿托伐他汀,中途退出,HR=0.75,p0.001,中途加入,HR=0.41,p0.001,他汀使用净差,=78,治疗坚持情况 1008060402001023,老年人血脂异常的治疗-卒中预防的他汀ppt课件,SPARCL,研究,:,采用盲法测定,LDL-C,值作为判断是否服用他汀的依据,(STROKE,2007,年,12,月,),SPARCL 研究:采用盲法测定LDL-C值作为判断是否服用,SPARCL,研究,:,和,LDL-C,没变化或上升组比，降低,50%,以上亚组降低卒中风险,35%,(STROKE,2007,年,12,月,),SPARCL 研究:和LDL-C没变化或上升组比，降低50%,SPARCL,研究,:,和,LDL-C,没变化或上升组比，降低,50%,以上亚组有降低死亡风险的趋势,SPARCL 研究:和LDL-C没变化或上升组比，降低50%,老年人血脂异常的治疗-卒中预防的他汀ppt课件,中国专家共识,(2008),：他汀对卒中一级预防,中华内科杂志，,2008,年,10,月第,47,卷第,10,期,临床描述,开始降脂的,LDL-C,水平,治疗方案,LDL-C,目标值,有颅内外动脉粥样硬化斑块证据者,正常或轻度升高,他汀治疗,3.89mmol/L,（,150mg/dl,）,生活方式,启动他汀,2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准,降脂,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,100mg/dl,或,降低幅度,30-40%,中华内科杂志，,2008,年,10,月第,47,卷第,10,期,中国专家共识,(2008),：卒中二级预防危险分层及,LDL-C,目标值,临床描述危险分层启动他汀他汀治LDL-C缺血性卒中或TIA立,Thank you!,Thank you!,