,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胆道损伤,怀化市第一人民医院,肝胆外科,1,胆道损伤怀化市第一人民医院1,胆道损伤概述,胆道损伤按照致病因素分为：,1,）外伤性胆道损伤,2,）医源性胆道损伤（,IBDI,）。由于外伤性胆道损伤的处理原则与医源性胆道损伤一致，且后者与临床关系密切，遂在这里围绕医源性胆道损伤进行描述。,2,胆道损伤概述胆道损伤按照致病因素分为：1）外伤性胆道损伤2）,医源性胆道损伤流行病学,胆道损伤常见于各种胆道手术，尤其是胆囊手术，随着腹腔镜胆囊切除术（,LC,）的普及胆道损伤（,BDI,）随之升高，有报道较传统开腹胆囊切除术（,OC,），胆道损伤发生率由,0.1-0.2%,上升到,0.4-0.6%,。而前诉外伤性胆道损伤发生率仅为,0.1%,左右。,3,医源性胆道损伤流行病学胆道损伤常见于各种胆道手术，尤其是胆囊,医源性胆道损伤病因,1,、,胆道系统解剖变异对手术的影响,1,）,胆囊动脉的变异,4,医源性胆道损伤病因1、胆道系统解剖变异对手术的影响4,医源性胆道损伤病因,其他类型胆囊动脉变异,5,医源性胆道损伤病因其他类型胆囊动脉变异5,医源性胆道损伤病因,2,）,胆囊管的变异,正常胆囊管示意,图,6,医源性胆道损伤病因2）胆囊管的变异正常胆囊管示意图6,医源性胆道损伤病因,2,）,胆囊管的变异,胆囊管很长且低位汇,入肝总管,胆囊管与肝总管融合,并行，低位汇合,右前或右后副肝管汇,入胆囊管,胆囊管很短，高位汇,入肝总管,胆囊管经肝总管前方,从左侧汇入,胆囊管经肝总管后方从,左侧或背侧汇入,7,医源性胆道损伤病因2）胆囊管的变异胆囊管很长且低位汇胆囊,医源性胆道损伤病因,3,）胆囊畸形，萎缩胆囊；,Mirrizi,综合征,4,）胆总管的变异；,5,）门静脉海绵样变性；,8,医源性胆道损伤病因3）胆囊畸形，萎缩胆囊；Mirrizi综合,医源性胆道损伤病因,2,、手术操作对胆道的影响,1,）出血时盲目钳夹，缝扎,9,医源性胆道损伤病因2、手术操作对胆道的影响9,医源性胆道损伤病因,术中出血的正确手法,10,医源性胆道损伤病因术中出血的正确手法10,医源性胆道损伤病因,2,）解剖不清，处理不当,过度牵拉胆囊管，钳夹过,低，伤及胆总管,胆囊管过短，将胆总管误认为,胆囊管钳夹,11,医源性胆道损伤病因2）解剖不清，处理不当过度牵拉胆囊管，钳夹,医源性胆道损伤病因,2,）解剖不清，处理不当,误将副胆管与胆囊,管一并结扎,Mirrizi,综合征，胆总管误作,为胆囊管结扎,12,医源性胆道损伤病因2）解剖不清，处理不当误将副胆管与胆囊Mi,医源性胆道损伤分类,1,、胆管撕裂伤,2,、胆管穿洞性损伤,3,、胆管部分或完全被钳闭,4,、胆管横断伤,5,、热电效应引起的继发性胆管狭窄,13,医源性胆道损伤分类1、胆管撕裂伤13,医源性胆道损伤分型,临床上常用的分型方法主要根据胆道造影结果为依据进行分型，常用的有,Bismuth,分型和,Strasberg,分型法，下面分别予以叙述。,14,医源性胆道损伤分型临床上常用的分型方法主要根据胆道造影结果为,医源性胆道损伤分型,Bismuth,分型：,损伤或狭窄距胆管汇合部大于,2cm,；,损伤或狭窄距胆管汇合部小于,2cm,；,损伤或狭窄位于汇合部，但汇合部仍完整；,胆管汇合部损伤或狭窄，左右肝管分离：,a,、未累及左右肝管；,b,、累及右肝管；,c,、累及左肝管；,d,、左右肝管均受累；,、,或,型,+,右叶肝管损伤或狭窄,15,医源性胆道损伤分型Bismuth分型：15,医源性胆道损伤分型,Strasberg,分型：,A-D,为轻型损伤（主胆管结构完整且没有狭窄），,E,型为严重胆管损伤。,A,型：迷走胆管或胆囊管残端瘘；,B,型：钳夹并切断右肝管分支；,C,型：单纯切断右肝管分支而没有钳夹；,D,型：肝总管侧面损伤；,E,型：,E1,在左右肝管分叉,2cm,以下处切断肝总管；,E2,在左右肝管分叉,2cm,以下以内处切断肝总管；,E3,左右肝管分叉处被切断；,E4,左右肝管分别致狭窄；,E5,在肝总管分叉处损伤胆管并右肝段胆管损伤。,16,医源性胆道损伤分型Strasberg分型：A-D为轻型损伤,医源性胆道损伤分型,Strasberg E1,型损伤,Strasberg E2,型损伤,17,医源性胆道损伤分型 Strasberg E1型损伤,医源性胆道损伤分型,Strasberg E3,型损伤,18,医源性胆道损伤分型,医源性胆道损伤分型,Strasberg E4,型损伤,Strasberg E5,型损伤,19,医源性胆道损伤分型 Strasberg E4型损伤,医源性胆道损伤临床表现,987,例胆道损伤的临床表现（,Warren,）,临 床 表 现 例数 发生率（,%,）,畏寒发热,632 64.0,腹痛,482 48.8,黄疸、皮肤瘙痒,433 43.9,肝大,369 37.4,胆漏,237 24.0,门静脉高压,189 19.1,肝脾肿大,76 7.7,脾肿大,45 4.6,腹水,24 2.4,无,9 0.9,20,医源性胆道损伤临床表现 987例胆道损伤的临床表现（Wa,诊断,主要依赖于影像学检查,Fistulography,CT,ERCP,PTC,MRCP,21,诊断主要依赖于影像学检查Fistulography C,医源性胆道损伤的治疗,胆道损伤的处理方式,胆管对端吻合 （胆管横断伤）,胆道修补,+T,管引流,胆管空肠吻合,胆管十二指肠吻合,支架管内外引流,拆除缝线 （误缝扎胆管）,22,医源性胆道损伤的治疗胆道损伤的处理方式22,医源性胆道损伤的治疗,1,、,胆管对端吻合,23,医源性胆道损伤的治疗1、胆管对端吻合23,医源性胆道损伤的治疗,2,、胆道修补,+T,管引流,缺损较小，,3-0,或,5-0,可吸收线缝合，在其下方胆总管内置入,T,形管；,组织缺损较大时，可用带血供胃壁、肠壁、肝圆韧带、胆囊壁进行组织修复；,24,医源性胆道损伤的治疗2、胆道修补+T管引流24,医源性胆道损伤的治疗,2,、胆道修补,+T,管引流,25,医源性胆道损伤的治疗2、胆道修补+T管引流25,医源性胆道损伤的治疗,2,、胆道修补,+T,管引流,26,医源性胆道损伤的治疗2、胆道修补+T管引流26,医源性胆道损伤的治疗,3,、胆管空肠吻合,Roux-en-Y,胆总管空肠吻合术,27,医源性胆道损伤的治疗 3、胆管空肠吻合27,医源性胆道损伤的治疗,4,、,胆管十二指肠吻合,28,医源性胆道损伤的治疗4、胆管十二指肠吻合28,医源性胆道损伤的治疗,5,、支架管内外引流,29,医源性胆道损伤的治疗5、支架管内外引流29,谢谢！,30,谢谢！30,