单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ACS,合并消化道出血,ACS,合并消化道出血的发生机制,一、应激可导致消化道溃疡；,胃黏膜低灌注是应激性溃疡发病的重要机制,交感神经兴奋、儿茶酚胺分泌增加，使胃黏膜血管收缩、痉挛、缺血，引起急性胃黏膜出血,ACS,合并消化道出血的发生机制,二、低血压、低灌注的自我调节；,机体通过血管舒缩进行自我调节，减少胃肠道供血而保证大脑、心脏供血，胃黏膜缺血、糜烂以致出血,三、老年人消化道储备功能差；,四、阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等的应用增加消化道出血风险；,ACS,合并消化道出血的发生机制,五、既往冠心病史或有冠心病高危因素的患者，发生消化道大出血后易并发心肌梗死。,低血容量、携氧血红蛋白数量减少使心脏供氧能力下降,心动过速心脏需氧量增加，供求不平衡是导致心肌缺血的一大诱因,失血后凝血系统被激活，导致血栓形成,低血容量兴奋交感系统引起冠脉收缩，斑块破裂,NSTE-ACS-,GRACE评分,病史及入院检查,年龄,积分,心率,积分,收缩压,积分,3,9,0,49.9,0,90,100,200,43,200,0,CHF病史,24,ST,段压低,11,MI,病史,12,血肌酐,积分,0-0.39,1,0.4-0.79,3,0.8-1.19,5,1.2-1.59,7,1.6-1.99,9,2-3.99,15,4,20,心肌酶升高,15,住院期间未行PCI,14,住院期间,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,危险级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,ESC 2011,最新出台,NSTE-ACS,指南首次推荐,CRUSADE,出血评分,CRUSADE,出血评分计算器,（可从,http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html,获得）,Circulation 2009;119;1873-1882,我的评估,一般状况如精神状态体位血压心率尿量四肢温度,心功能,EF,伴随疾病,冠脉病变情况,ACS,合并消化道出血的预防,心源性休克、肾功能减退及既往消化道出血病史是,ACS,患者并发消化道出血的独立预测因子要考虑到贫血年龄糖尿病,ACS,合并消化道出血的治疗,一、抗凝、抗血小板治疗方案的调整,阿司匹林抑制黏膜前列腺素的合成从而诱发溃疡形成,氯吡格雷不引起新发溃疡的形成，但延迟了溃疡的修复,健康人群停用阿司匹林,96,小时后出血时间可全部恢复，,144,小时血小板功能全部恢复，出血患者可能更短。,严重消化道出血的患者，可停用阿司匹林和氯吡格雷,24,小时，根据胃肠道情况及针对出血治疗的反应，尽可能在,1-2,天内恢复氯吡格雷，,1-2,周内恢复阿司匹林。,根据,Rockall,评分及冠脉病变特点对个体充分分析，给予个体化治疗,ROCKALL,评分,器官,分 值,0,1,2,3,年龄（岁）,100,P100,低血压,SBP100,伴发病,无重要伴发病,-,心衰、心肌缺血性疾病和任何重要伴发病,肾衰、肝衰、播散性恶性肿瘤,内镜检查,无病变，贲门胃底粘膜撕裂综合征,溃疡等其他病变,上消化道恶性肿瘤,最近出血痕迹,未发现损害或近期出血特征，无或只有暗点,上消化道有血液、附着血块、有明显血管出血或喷血,总分,0,3,分死亡危险很低,4,5,分死亡危险可达,30,6,8,分最高死亡危险可达,50,以上,上消化道出血病情严重程度分级,分级,失血量（,ml,）,血压（,mmHg,）,脉搏,（次,/min,）,血红蛋白（,g/L,）,症状,休克指数,轻度,500,基本正常,正常,无变化,头晕,0.5,中度,500-1000,下降,100,70-100,晕厥、口渴、少尿,1.0,重度,1500,收缩压,80,120,70,肢冷、少尿、意识模糊,1.5,ACS,合并消化道出血的治疗,二、,PPI,及,H2,受体拮抗剂,发生消化道出血后抑酸治疗很关键，胃肠黏膜形成血痂、自我修复的过程均为,PH,依赖性。,ACS,合并消化道出血的治疗,三、输血,指南规定是否为患者输血不是依据血红蛋白水平，而是依据临床症状，只有临床评估可能导致高风险的缺血并发症时才为患者输血。,输血对预后可能产生不利影响，输血会激活大量炎症介质，引起血管收缩，也会引起血小板活化聚集，加剧血栓形成,血流动力学稳定，没有明显出血症状，,HCT,25%,或血红蛋白,80g/L,时不建议输血,大量失血患者可同时口服补铁。,ACS,合并消化道出血的治疗,四、内镜检查及治疗,患者在血流动力学稳定后积极行内镜检查获益大于风险,ACS,合并消化道出血的治疗,五、其他治疗措施,如口服凝血酶，内镜下注射肾上腺素等，缺乏大规模临床试验证据。,