,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿性关节炎药物治疗,刘文艺,1,类风湿性关节炎药物治疗1,类风湿性关节炎,类风湿关节炎,(,Rheumatoid arthritis,，,RA),：,是一种病因不明的自身免疫性疾病,，,多见于中年女性，我国患病率约为,0.32-0.36%,主要表现,：,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,，有时,伴有多系统损害，关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等，造成关节软骨、骨和关节囊破坏，最终导致关节畸形和功能丧失,2,类风湿性关节炎2,治疗目标,RA,治疗的,最终目标,：防止和控制关节破坏，阻止功能丧失及减少疼痛。,完全缓解,：以下症状消失：,活动性炎性关节疼痛症状,晨僵、疲劳,关节检查中发现滑膜炎,连续影像学资料提示骨关节进行性的影像学破坏,血沉（,ESR,）及,C-,反应蛋白（,CRP,）水平升高,3,治疗目标 RA治疗的最终目标：防止和控制关节破坏，阻止功能丧,治疗目标,一般治疗目标,：,控制疾病活动、减轻疼痛、维持从事日常活动和工作的功能、尽可能地改善生活质量。,RA,的治疗是一个不断,反复,的过程，需要,制定,长期,的诊疗计划，,4,治疗目标 一般治疗目标：4,药物治疗,治疗药物,非甾体抗炎药,(NSAIDs),抗风湿药物,（,DMARDs),糖皮质激素,改善病情抗风湿药,生物制剂,植物药制剂,5,药物治疗治疗药物非甾体抗炎药抗风湿药物糖皮质激素改善病情抗风,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,用药时期：治疗,初始,药物,作用：具有,止痛和抗炎,的特性，可减轻关节疼痛和肿胀，并改进关节功能。,不足：不能改变疾病的进程或关节的破坏，,不能单独用,于,RA,。,6,非甾体抗炎药（NSAIDs）用药时期：治疗初始药物6,非甾体抗炎药（,NSAIDs,）,类型,机制,缺点,使用范围,代表药物,非选择性,NSAIDs,通过抑制,COX-1,、,COX-2,抑制,pg,合成,胃肠道副反应严重,需抗血小板治疗时（使用阿司匹林）,阿司匹林,布洛芬,双氯芬酸钠,吲哚美辛 等,选择性,COX-2,抑制剂,选择性抑制,COX-2,抑制,pg,合成,心血管发生率高，价格较贵,适用于有胃肠道副反应者，,不宜用于心肌梗死和脑卒患者,塞来昔布,美洛昔康,帕瑞昔布 等,7,非甾体抗炎药（NSAIDs）类型机制缺点使用范围代表药物非选,治疗,RA,的主要,NSAIDs,8,治疗RA的主要NSAIDs8,抗风湿药物（,DMARDs,）,用药时期：确诊后,3,个月内,具有持续性滑膜炎及关节破坏而未治疗者，应,即刻,开始,作用：可降低和,防止关节破坏,、保持关节完整性及其功能作用，并最终降低,RA,患者总治疗费用。,9,抗风湿药物（DMARDs）用药时期：确诊后3个月内9,抗风湿药物（,DMARDs,）,改善症状药物,：,甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶,、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、,环孢素,A,、环磷酰胺,TNF,拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗,生物制剂 白细胞介素拮抗剂：,IL-1,、,IL-6,抗,CD20,单抗：,T,细胞共刺激信号抑制剂,植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱,10,抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特,甲氨蝶呤（,MTX,）：,作用,：可延缓影像学侵蚀，对疾病较重者有效,不良反应,：口腔炎、呕吐、腹泻、脱发（服用叶酸或合用四氢叶酸可降低），肝酶升高（需定期监测肝功），肺毒性、淋巴细胞增生性疾病（罕见），潜在致畸作用,禁忌,：肝病、肾损害、严重脑部疾患、酗酒,特点：,高效、低毒、廉价，为,新,DMARD3,疗效参考标准,，治疗初期可开始使用,改善病情,DMARDs,11,甲氨蝶呤（MTX）：改善病情DMARDs11,来氟米特：,作用,：疗效等同于,MTX,不良反应,：肝酶升高、潜在致畸作用,禁忌,：梗阻性胆道疾病、肝病、病毒性肝炎、严重免疫缺陷、未采取充分避孕（半衰期长）、使用利福平（增加血清浓度）,特点：,可替代,MTX,单药或和,MTX,联合使用，,半衰期长,（肝肠循环引起，可达两年，可使用消胆胺树脂做清洗方案）,改善病情,DMARDs,12,来氟米特：改善病情DMARDs12,羟氯喹（,HCQ,）：,作用,：能有效改善症状，单独用不能改善影像学损害，但早期使用对长期预后有显著影响。耐受良好。,不良反应,：皮疹、腹部绞痛和腹泻,注意事项,：需,定期进行眼科检查,（超过,6mg/kg,可增加视网膜损害）,起效时间,：,1-6,个月,改善病情,DMARDs,13,羟氯喹（HCQ）：改善病情DMARDs13,柳氮磺胺吡啶：,作用,：,起效快,，可减缓,RA,影像学进展，耐受良好,不良反应,：皮疹、腹部绞痛和腹泻,注意事项,：从,小剂量开始,逐渐增加剂量，需,定期进行实验室监测,，治疗四个月未见效考虑更换药品。,起效时间,：,1,个月后,改善病情,DMARDs,14,柳氮磺胺吡啶：改善病情DMARDs14,环孢素,A,：,特点及适用范围,：很少骨髓抑制，可用于病情较重或病程长及有预后不良因素的,RA,患者,注意事项,：定期查血常规、血肌酐和血压,环磷酰胺,：,特点及适用范围,：用于重症患者，在多种药物治疗难以缓解时酌情试用,改善病情,DMARDs,15,环孢素A：改善病情DMARDs15,治疗,RA,的主要,DMARDs,16,治疗RA的主要DMARDs16,抗风湿药物（,DMARDs,）,改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺,TNF,拮抗剂,：依那西普、英夫利西单抗,生物制剂,白细胞介素拮抗剂：,IL-1,、,IL-6,抗,CD20,单抗：,T,细胞共刺激信号抑制剂,植物药制剂：雷公藤、白芍总苷、青藤碱,17,抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特,抗肿瘤坏死因子,（,Anti-TNF,）：直接作用于类风湿疾病的关键致病因子,肿瘤坏死因子,TNF,。,依那普利,（,etanercept,）：,1998,年由辉瑞公司研发在美国上市，,2010,年,3,月在中国上市。,用法：,25 mg/,次，,ih,，,biw OR 50mg/,次,qw,英夫利昔单抗,（,infliximab,）：由,Johnson&Johnson,公司开发，,1998,年首次上市，,2007,年在中国上市，是中国最早上市的,TNF,单克隆抗体。,用法：,3mg.,天,-1,.,次,-1,第,0,、,2,、,6,周各一次，之后每,4-8,周,1,次,生物制剂,18,抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：直接作用于类风湿疾,抗肿瘤坏死因子,（,Anti-TNF,）：,特点,：起效快、抑制骨破坏的作用明显、患者总体耐受性好。,不良反应,：有注射部位反应或输液反应，可能有增加感染和肿瘤的风险，偶有狼疮样综合征及脱髓鞘病变,注意事项,：用药前需进行,结核筛查,，排除活动性感染和肿瘤,生物制剂,19,抗肿瘤坏死因子（Anti-TNF）：生物制剂19,抗风湿药物（,DMARDs,）,改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特、羟氯喹、柳氮磺吡啶、青霉胺、金诺芬、硫唑嘌呤、环孢素,A,、环磷酰胺,TNF,拮抗剂：依那西普、英夫利西单抗,生物制剂,白细胞介素拮抗剂：,IL-1,、,IL-6,抗,CD20,单抗：,T,细胞共刺激信号抑制剂,植物药制剂,：,雷公藤、白芍总苷,、青藤碱,20,抗风湿药物（DMARDs）改善症状药物：甲氨蝶呤、来氟米特,植物药制剂,雷公藤：,作用,：对缓解关节肿痛有效，是否减缓关节破坏缺乏研究。,用法用量,：,30-60mg/d,分三次饭后服用,不良反应,：,性腺抑制,（主要）、皮疹、色素沉着、指甲变软、脱发、头痛、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、骨髓抑制、肝酶升高、血肌酐升高,21,植物药制剂 雷公藤：21,植物药制剂,白芍总苷：,作用,：对减轻关节肿痛有效。,用法用量,：,600mg,每天,2-3,次,不良反应,：较少，主要有腹痛、腹泻、纳差,22,植物药制剂 白芍总苷：22,DMARDs,联合用药,对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采用连续的“,上台阶,”方案。,疾病早期即开始联合治疗，在病情取得满意控制后开始减药的“,下台阶,”方案。,目前两种方案存在争议,多种,DMARDs,联合使用效果更好，但,不良反 应,增加,较好方案：甲氨蝶呤,+,羟氯喹,+,柳氮磺吡啶,23,DMARDs联合用药 对病情持续活动而单剂治疗无效的患者采,糖皮质激素,伴有血管炎等关节外表现的重症,RA,不能耐受,NSAIDs,的,RA,患者作为桥梁治疗,其他治疗方法效果不佳的,RA,患者,伴局部激素治疗指征（如关节腔内注射）,适用情况,注意事项：,小剂量、短疗程,。需同时使用,DMARDs,，应,补充钙和维生素,D,。,作用：迅速改善关节肿痛和全身症状,24,糖皮质激素伴有血管炎等关节外表现的重症RA适用情况注意事项：,总结,治疗目标：阻止病情发展，达到,缓解,基本处置措施：对疾病活动性进行系统的常规的评估、病人的宣教、康复治疗、使用,DMARDs,、必要的局部或口服,小剂量糖皮质激素,、最低化疾病对个人的功能影响、对治疗方案强度的评估以及一般的健康支持。,25,总结25,参考文献：,1.,类风湿性关节炎的治疗指南,，国际,ACR,治疗委员会，继续医学教育,2005,年,3,月第,19,卷第,3,期，,67-73.,2.,类风湿关节炎诊断及治疗指南,，中华医学会风湿病学分会，中华风湿病学杂志,2010,年,4,月第,14,卷第,4,期，,265-270.,26,参考文献：26,谢谢,27,谢谢27,