单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,心力衰竭,病历特点：,1,、女性，,24,岁。因活动后气短伴下肢浮肿一月，加重伴夜间憋醒一周就诊。,2,、,PE,：,BP92/60 mmHg,，,HR118,次,/,分。高枕卧位。颈静脉充盈，双下肺可闻及湿罗音。心界向双侧扩大，心律齐，心尖闻及舒张早期奔马律和,II,级,SM,，剑突下端,III,级,SM,。肝肋下,3cm,、剑下,7cm,，脾未及。双侧膝以下重度可凹性浮肿。,3、血气：正常,4、UCG：全心扩大，左心室收缩功能重度减低，LVEF21.8，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣返流。肺动脉压45mmHg。,5、胸片：双肺瘀血，肺水肿。心影增大。心电图：电轴左偏，广泛T波改变。,6、SGPT 65U/L，Cr 108umol/L,K 4.12mmol/L,Na 140mmol/L,Cl 104 mmol/L,7、既往体健。否认近期感冒史。两年前查体正常。不嗜烟酒。家族史。,诊 断,?,心 力 衰 竭,诊断：扩张性心肌病,全心扩大,全心衰NYHA III,治 疗,?,心 力 衰 竭,药物治疗：速尿,20 mg qd,氢氯噻嗪,25mg qd,地高辛,0.25mg qd,开搏通,3.125mg q8h,缓释钾,1.0 tid,低盐饮食、适当卧床,查肝、肾全，一周后随诊,一 周 后,心 力 衰 竭,治疗反响：自觉好转。活动后气短减轻，但仍心悸，近3天夜间无憋醒。,PE：BP:94/62 mmHg，HR:94次/分。自 动体位。颈静脉略充盈，双肺未及干 湿罗音。心界扩大，心律齐，心尖II级SM，奔马律消失。剑突下端 III 级SM。肝肋下3cm、剑下5cm，脾未及。双侧踝部可凹性浮肿。,心 力 衰 竭,肾全：,K 3.86mmol/L;,Na 138 mmol/L;,Cl 100 mmol/L;,Cr 112mmol/L;,Glu 5.8mmol/L,如何处理,?,心 力 衰 竭,药物治疗：速尿 20 mg qd,氢氯噻嗪 25mg qd,地高辛 0.25mg qd 周日停,培垛普利 2mg qd,缓释钾1.0 tid,低盐饮食，适当活动,两周后复诊，复查肾全,两 周 后,心 力 衰 竭,治疗反响：自觉病症明显改善。但稍重体力活动后仍气短，夜间偶憋醒。,PE：BP90/60 mmHg，HR96次/分。颈静脉不充盈，双肺清。心界扩大，心律齐，心尖IIIII级SM。剑突下端 III 级SM。肝肋下及边、剑下3cm，脾未及。下肢不肿。,心 力 衰 竭,肾全：,K 4.36mmol/L;,Na 136 mmol/L;,Cl 98 mmol/L;,Cr 120mmol/L;,Glu 6.0mmol/L,如何处理,?,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd,地高辛 0.25mg qd 周3、日停,培垛普利 4mg qd,安体舒通 20mg qd,两周后复诊，复查肾全,两 周 后,心 力 衰 竭,治疗反响：自觉病症无变化,PE：较前无变化,心 力 衰 竭,肾全：,K 4.20mmol/L;,Na 139.6 mmol/L;,Cl 104 mmol/L;,Cr 108mmol/L;,Glu 5.7mmol/L,如何调整,?,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd,地高辛 0.25mg qd 周三、日停,培垛普利 4mg qd,安体舒通 20mg qd,卡维地洛3.125mg q12h,两周后复诊,心 力 衰 竭,总结：,1、治疗目的：改善病症和生活质量，延长生存时间,2、采用疗效明确的药物和剂量治疗,3、开始治疗要谨慎，包括利尿剂、ACEI和受体阻滞剂,4、滴定剂量，长期维持,一个半月后,心 力 衰 竭,治疗反响：近两周自觉有早搏，近五天心悸加重，无其他不适。,PE：BP106/70 mmHg，HR72次/分。双肺清。心界扩大，律齐，心尖II级SM。剑突下端 III 级SM，偶闻早搏。肝肋下及边，脾未及。下肢不肿。,心 力 衰 竭,Holter,：,24,小时心搏总数,96630,次，心室率,38,104,次，平均,68,次,/,分。室性早搏,62,次,/24,小时，室速,45,阵,/24,小时，持续,2,30,秒不等。房性早搏,112,次,/24,小时，未见,ST-T,改变,电解质：,K 4.5mmol/l,Na 137mmol/l,CI 99mmol/l,Cr:1.22mg/dl,Bun:28mg/dl,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd,地高辛 0.25mg qd 周三、日停,培垛普利 4mg qd,安体舒通 20mg qd,卡维地洛12.5mg q12h,加：可达龙,0.2 q8h3,天,0.2 bid7,天，,0.2 qd,维持,四 个 月 后,心 力 衰 竭,治疗反响：心悸明显改善,PE：BP100/64mmHg，HR58次/分。余同前。,电解质、肾功能正常,心 力 衰 竭,Holter,：,24,小时心搏总数,82464,次，心室率,36,102,次，平均,58,次,/,分。室性早搏,2,次,/24,小时，未见室速。未见房性早搏。未见,ST-T,改变。,心 力 衰 竭,超声心动图：全心扩大，左心室腔较前次缩小，左心室收缩功能减低，,LVEF32.2,，少量二尖瓣返流，中等量三尖瓣返流。肺动脉压正常。,心 力 衰 竭,药物治疗：氢氯噻嗪 25mg qd,地高辛 0.125mg qd,培垛普利 6mg qd,安体舒通 20mg qd,卡维地洛 25mg q12h,可达龙 0.2 0.1qd,两个月后复诊,