单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,-,*,-,-,*,-,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,-,*,-,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,2020/4/25,#,ICU,镇静的未来：,早期目标导向型镇静,ICU镇静的未来：,一,二,三,目录,镇静策略的变化及变化依据,早期目标导向镇静实质、可行性,镇静药物的选择,四,镇静与谵妄,一二三目录镇静策略的变化及变化依据早期目标导向镇静实质、可行,为什么要镇静镇痛,自身疾病的影响,环境因素,隐匿性疼痛,身体不适、丧失自理能力等,患者被约束在病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，其他患者的抢救或去世,气管插管和其它各种插管，长时间卧床等,心率,血压,心肌耗氧量,呼吸浅快,通换气功能障碍,呼吸肌疲劳,免疫功能降低,持续高分解状态,病情加重甚至,MODS,强烈的应激,对未来命运的忧虑,对家人的思念，对疾病预后的担心，,对死亡的恐惧等,为什么要镇静镇痛自身疾病的影响环境因素隐匿性疼痛身体不适、丧,为什么要镇静镇痛,“,使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全水平是所有危重病临床医师的普遍追求和目标,.,用镇静镇痛药保持病人安全和舒适是,ICU,治疗计划中最基本的环节，在医疗上必须对机械通气病人实施镇静镇痛,”,-,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,为什么要镇静镇痛 “使危重症患者维持在一个理想的舒适和安全,镇静镇痛应满足以下需求,1.,增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠,减少意外事件的发生,患者得到更好的恢复,没有痛苦的记忆,医患更好的配合,2.,控制机械通气时的人机对抗,3.,降低患者应激反应,4.,降低氧耗，缓解氧供,与氧耗的矛盾，预防,MODS,对患者身心全面保护,镇静镇痛应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡,推荐意见,镇痛镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分（,B,级）,实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼,痛、焦虑和躁动的诱因（,E,级）,对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先,给予充分镇痛治疗（,E,级）,对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗（,D,级）,在充分祛除可逆诱因的前提下躁动的病人应该尽快接,受镇静治疗（,C,级）,推荐意见的级别分别为,A-E,级，其中,A,级最高,推荐意见镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分（B级）实,推荐意见,为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与,镇静镇痛治疗（,E,级）,.,为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性,采取镇静镇痛（,E,级）,ICU,病人一旦出现谵妄，应及时处理（,B,级）,应该采取适当措施提高,ICU,病人睡眠质量，包括改善,环境、非药物疗法舒缓紧张情绪（,B,级）,采取非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物,诱导睡眠（,E,级）,推荐等级并不代表特别建议，而只是文献的支持程度,推荐意见为改善机械通气病人的舒适度和人机同步性，可给与为提高,I,CU,镇静策略的,变化,2013,ICU,镇静、镇痛指南,说明,对于成年,ICU,患者维持,轻度镇静,可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及,ICU,住院日）,(B),。,2013版IPAD指南中,镇静目标明确为轻度镇静,，,而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标。,维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率,(B),。,上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确,(C),。,除非存在禁忌症,，,推荐成年,ICU,患者调整镇静药物剂量,维持轻度而非深度镇静,(+1B),。,ICU镇静策略的变化2013 ICU镇静、镇痛指南说明,研究对象：,MV,清醒成人患者；,改良,Ramsay,评分：浅镇静,1,2,分（清醒合作），,深镇静,3,4,分（睡眠状态，物理刺激可苏醒）,评估指标：,ICU,住院时间、心理健康。,Crit Care Med.2009 Sep;37(9):2527-34.doi:10.1097/CCM.0b013e3181a5689f.,Randomized trial of light versus deep sedation on mental health after critical illness.,Treggiari MM1,Romand JA,Yanez ND,Deem SA,Goldberg J,Hudson L,Heidegger CP,Weiss NS.,变化的,依据,研究对象：MV清醒成人患者；Crit Care Med.2,PTSD,：,posttraumatic,stress disorder,结论：本研究显示浅镇静减少ICU住院和机械通气时间，对患者心理健康和安全没有负面影响,PTSD：posttraumatic 结论：本研究显示浅镇静,前瞻性、多中心研究，纳入,259,例,MV,24h,镇静病人；,研究目标：镇静深度与拔管时间、长期死亡率,浅镇静,为,RASS,评分,-2,+1,，,深镇静,RASS,评分,-3,-5,；,所用药物：,镇痛,：芬太尼、吗啡、氯胺酮等；,镇静,：咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。,Intensive Care Med.,2013,May;39(5):910-8.doi:10.1007/s00134-013-2830-2.Epub 2013 Jan 24.,Sedation depth and long-term mortality in mechanically ventilated critically ill adults:a prospective longitudinal multicentre cohort study.,Shehabi Y,1,Chan L,Kadiman S,Alias A,Ismail WN,Tan MA,Khoo TM,Ali SB,Saman MA,Shaltut A,Tan CC,Yong CY,Bailey M;Sedation Practice in Intensive Care Evaluation(SPICE)Study Group investigators.,前瞻性、多中心研究，纳入259例MV24h镇静病人；Int,深镇静,组拔管时间,显著长于,浅镇静,组，,6.69(411.7)VS 3.95(2.76.9),，,P,0.008,深镇静,组死亡风险,显著高于,浅镇静,组，,P,0.001,RESULTS,深镇静组拔管时间显著长于浅镇静组，6.69(411.7),早期深镇静可能是有害的,6个月病死率的独立危险因素,Shehabi et al,AJRCCM,Oct 2012,Shehabi et al,Int Care Med Jan.2013,早期深镇静可能是有害的 6个月病死率的独立危险因素She,第一次（,day 0,）镇静评分：,76%,（,191/251,）患者处于深镇静,;,第,4,日镇静评分：,50%,患者处于深镇静,Shehabi et al,AJRCCM,Oct,2012,第一次（day 0）镇静评分：76%（191/251）患者处,早期（,48h,）深镇静,显著高于,浅镇静,Shehabi et al,Int Care Med Jan.,2013,早期（48h）深镇静显著高于浅镇静Shehabi et al,启 示,启 示,镇静镇痛策略,疼痛,躁动,谵妄,常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静,建议镇静治疗前优先镇痛,推荐采用多种方法促进患者睡眠,对于接受机械通气的成年,ICU,患者,推荐,推荐采用多学科的,ICU,团队策略,镇静镇痛策略疼痛躁动谵妄常规采用每日中断镇静或维持轻度镇静建,目标导向镇静,(EGDS),本质是“规范管理的浅镇静”。,目标导向镇静(EGDS)本质是“规范管理的浅镇静”。,早期目标导向型镇静,理论基础,浅镇静是理想的,平均通气时间通常为 5-7 天,机械通气早期普遍是进行深镇静,79%患者在机械通气一开始就深镇静,50%患者在镇静4天后仍然深镇静,之前的镇静研究,忽视,了通气开始后的前4872小时内的镇静管理,早期目标导向型镇静,理论基础 浅镇静是理想的,早期目标导向镇静关键因素,整合下列方案是可行的:,早期,使用镇静药物干预治疗,有效镇痛,使用,右美托咪定,作,为主要镇静药物,浅镇静目标,：RASS评分-2 到+1.,避免和最小化使用,苯二氮卓类药物,早期目标导向镇静关键因素 整合下列方案是可行的:,镇静同时可唤醒,兼有镇痛,抗焦虑作用,无蓄积,无呼吸抑制,血流动力学稳定,不引起恶心,呕吐和便秘,ICU,理想镇静剂应有的特性,如何选择镇静药物,镇静同时可唤醒兼有镇痛无蓄积无呼吸抑制不引起恶心ICU理想镇,ICU常用镇静药物,咪达唑仑,丙泊酚,右美托咪定,ICU常用镇静药物咪达唑仑丙泊酚右美托咪定,具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的1.52倍。,肌注吸收迅速完全，1015,min,起效，3045,min,达高峰。静脉给药约2,min,起效，,T1/21.5-2.5h。,ICU,镇静推荐剂量:首剂0.03-0.2,mg/kg iv（,首剂不宜超过5,mg），,维持0.04-0.2,mg/kg/h。,咪达唑仑,具有显著的镇静、催眠、肌松、抗焦虑、抗惊厥作用,效价是安定的,快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。,低剂量产生镇静遗忘作用。,长期高剂量静注可导致高甘油三酯血症、低血压、心动过缓、胰酶升高。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止。,静注后约30,sec,起效，间断注射每45,min,需追加一次。,T1/20.5-1h。,丙泊酚,快速短效的静脉全麻药物，起效快、时效短、苏醒快、无蓄积。丙泊,高选择性,2,:,1,=1620:1,起效快,分布半衰期,6 min,，消除半衰期,2hr,可唤醒,作用在,蓝斑核,，引发并且维持,自然非动眼睡眠,(NREM),，患者,可唤醒，体现更好的合作性,无呼吸抑制,抗交感,激动脑桥和延髓的,2,受体，抑制,NE,的释放,有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制,镇静、镇痛,激动,中枢蓝斑,2,受体,，产生,镇静,作用,激动,脊髓及脊髓,、,外周的,2,受体的亚型,而产生,镇痛,作用,2,受体激动剂,-,右美托咪定,高选择性 2:1=16