单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,潍医附院 放疗科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,桥本脑病,（Hashimotos Encephalopathy，HE）,神经内科二病区,桥本脑病（Hashimotos Encephalopat,概述,概念,流行病学,发病机制,临床表现,辅助检查,诊断,鉴别诊断,治疗,预后,概述概念,概念（,1,）,1966年，Lord Brain在Lancet上报道了一例患者：,男，49岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作。,既往桥本甲状腺炎,辅助检查：甲功（T3T4）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG)和抗甲状腺微粒体抗体(anti-M)明显增高；脑脊液蛋白增高。,经激素和甲状腺素治疗好转。,Brain L.Hashimotos disease and en-cephalopathy.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-4,概念（1）1966年，Lord Brain在Lancet上报,概念（2）,此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病,（,Hashimotos Encephalopathy，HE,）,其它称谓：,桥本甲状腺炎相关脑病,(encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis),伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病,（steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis，SREAT),概念（2）此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激,桥本脑病特点,与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病,临床表现多样（癫痫、卒中、精神异常等，缓解,复发、进展性病程）,甲状腺功能可为正常、甲亢或低下，以血中抗甲状腺抗体增高为特征,对激素敏感，应用肾上腺皮质激素后有显著治疗效果,桥本脑病特点与自免疫性甲状腺疾病相关的脑病,桥本脑病（HE）的流行病学,本病患者女性多于男性，男女比例约为1:4，且多发于40 岁左右的女性,没有家族性桥本脑病的报道,HE 还可伴发甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、风湿性心脏病及其他免疫系统疾病如多发大动脉炎、雷诺病等，此类疾病均与自身免疫相关。,桥本脑病（HE）的流行病学,发病机制,自身免疫性疾病，支持点：,伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病,血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现,激素治疗效果好,发病机制自身免疫性疾病，支持点：,关于发病机制的两种学说（1）,自身免疫介导的CNS血管炎,有学者认为，HE是复发性ADEM，自身免疫的靶点为血管内皮细胞,支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说,不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而HE多为弥漫性脑病,关于发病机制的两种学说（1）自身免疫介导的CNS血管炎,关于发病机制的两种学说（2）,抗神经元自身抗体学说,假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。,支持点：HE的弥漫性脑损害,不支持点：部分HE患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体,关于发病机制的两种学说（2）抗神经元自身抗体学说,HE,病理,仅有少数活检或尸检的个案报道,炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；,胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；,脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留,HE病理仅有少数活检或尸检的个案报道,HE 临床上可表现为2 种起病形式:,(1)以多发性脑卒中样发作起病为特征的血管炎症型。,(2)以痴呆、精神症状为特征的弥漫进展型。,前者往往急性起病，后者往往缓慢进展，两者病程中均可出现癫痫发作。,HE 临床上可表现为2 种起病形式:,临床表现,大多数患者中神经精神症状首发且表现为突出症状,智能障碍，,智能低下、认知低下、定向力低下，呈进行性加重或呈波动性。,癫痫，,发作出现全身痉挛者见于,6070%,的,HE,，多数呈强直性、阵挛性发作，类似癫痫大发作，亦有呈复杂性癫痫发作。其中初为癫痫发作以癫痫持续状态而来急诊这亦不少见。,意识障碍，,有意识水平的改变及意识内容的变化。,临床表现,临床表现,精神症状，,幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个别的音乐妄想。情绪障碍即可早期出现，包括抑郁和情绪高涨，症状呈进行性或波动性。,椎体外系症状,椎体外系改变以出现不随意运动，肌阵挛出现率为,40%,，震颤样运动为,26%,，少数出现眼阵挛、舞蹈病样运动、节律性肌阵挛、软腭震颤和眼挛。,智能下降伴有癫痫发作对HE有较大的诊断意义。,临床表现精神症状，幻视多见。被害妄想在本病中具有特异性，个,临床表现,除脑受累的表现外，还可伴有,周围神经受累,脱髓鞘性周围神经病,臂丛神经病,感觉性神经节神经病,（有报道，HE 患者可见缓慢进展的肢体无力及脊髓病变，但临床不常见。）,临床表现,HE,具有复发和缓解过程（波动性）。,以脑病为核心症状。,在年龄和性别上临床表现没有差异。,HE具有复发和缓解过程（波动性）。,HE的实验室检查血清学,非特异性表现,常规检查：血沉增快、C反应蛋白增高和转氨酶增高等,自身免疫指标：ANA、ENA、RF可阳性,甲状腺功能,HE,患者多正常，也可以为甲低或甲亢。,NAE,自身抗体阳性（,68%,）,HE的实验室检查血清学,HE的实验室检查甲状腺抗体,抗甲状腺抗体,抗TSH受体抗体,抗甲状腺球蛋白抗体(anti-TG),抗甲状腺微粒体抗体(anti-M),抗过氧化物酶抗体(anti-TPO)：最为特异，几乎100存在，抗过氧化物酶抗体是诊断HE所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关;anti-TPO并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（marker）。,HE的实验室检查甲状腺抗体抗甲状腺抗体,辅助检查,脑脊液,蛋白增高，IgG合成率增加，OB阳性,抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高,淋巴细胞轻度增多,14-3-3蛋白可阳性,辅助检查脑脊液,辅助检查,HE的脑电图通常表现为,弥漫性慢波为背景活动的非特异性异常脑电图，见全脑广泛慢波，额叶慢波常见，也可见棘波、尖波及典型的癫痫波，异常波可随着治疗而消退（可判断患者病情进展情况，多于临床症状改善,2w,后恢复正常）。,MRA、DSA基本正常,辅助检查,辅助检查,大部分头颅MRI正常。,一部分头颅MRI可有异常表现，但不具有特异性：,病灶主要累及皮质和皮质下白质，不符合血管分布,脑白质病变,脑干病变,辅助检查大部分头颅MRI正常。,HE的诊断,目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年Castillo P 等1提出的HE临床诊断标准（对于难以解释的反复发作的肌阵挛、癫痫大发作、神经心理精神异常等）至少具备以下3 个条件:,(1)急性或亚急性起病的神经系统局灶性或弥漫性受累的临床表现。,(2)化验结果患者血清抗甲状腺抗体(尤以TPO Ab 增高意义更大)增高。,(3)排除除外感染性、代谢性、中毒性、血管性、肿瘤性及副肿瘤性等病因所致。,HE的诊断目前HE仍无确切临床诊断标准，2006年Casti,2007 年Mocelli 等提出桥本脑病至少应具备的4 个条件：临床表现神经精神症状；抗甲状腺抗体(TPO-Ab 及TG-Ab)升高；不明原因颅脑MRI异常；除外感染性、中毒性、肿瘤性等病因所致。,而后多个文献报道中，其中第3 条需有不,明原因颅脑MRI 异常与研究结果不符,。,2007 年Mocelli 等提出桥本脑病至少应具备的4 个,鉴别诊断,CJD：其临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常等)有时与桥本脑病相似,临床上不易鉴别,其脑脊液14-3-3 蛋白特异性及敏感性高，主要鉴别：脑活检）,癫痫：对于原因不明、不能解释的、单纯抗癫痫药物治疗效果差的、癫痫或癫痫持续状态，脑电图呈弥漫性慢波为主，应想到,HE,可能。,线粒体脑肌病：非特异性脑病表现，但其血和脑脊液乳酸增高且对激素治疗无反应。,副肿瘤边缘性脑炎：为恶性肿瘤引起的中枢症状,。,鉴别诊断CJD：其临床症状(痴呆、肌阵挛、精神异常等)有,鉴别诊断,脑炎：,血管病：,多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：,其它自身免疫病：,副肿瘤综合征：,代谢和中毒性脑病,感染性脑病,CNS血管炎,鉴别诊断脑炎：,治疗流程,治疗流程,治疗,大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲击有效，静脉应用甲基泼尼松,0.5-1g/d,，连用,3-5d,，改为口服初始计量泼尼松,1-2mg/kg/d,，口服强的松时间,4,月,-8,年（平均,1,年），根据临床反应情况逐渐减少。,反复复发、单用泼尼松无效及为避免副作用需减少泼尼松用量的患者：可应用丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效，甚至甲状腺切除术。,若患者同时合并有甲状腺功能异常，应同时治疗。,治疗大急性或亚急性发作时：目前大多文献认为大剂量糖皮质激素冲,预后,短期预后良好,：,92%-96%治疗后好转，多数在1周内（1天到4-6周）好转；,复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害,长期预后,：,急性血管炎型对激素治疗反应好，且复发风险低；而弥漫进展型对激素反应差，易复发波动,死亡少见,预后短期预后良好：,启示,来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体,不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体,启示来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查,谢 谢,谢 谢,参考文献,桥本脑病的临床、影像学及病理学特点(附1 例报告)J 临床神经病学杂志，2010，23:107,杨玉成，朱辉，吴江，等 桥本氏脊髓病1 例J 中国实验诊断学，2009，13:122,Olmez I，Oses H，Sriram S，Kirshner H，et al Diagnostic and therapeuticaspects of Hashimoto s encephalopathyJ J Neural Sci，2013，331(1 2):67 71,Mocellin R,Walterfang M,Velakoulis D.Hashimotos encephalopathy:epidemiology,pathogenesis and management.CNS Drugs,2007,21(10):799-811.,中国实用医药2015年11月第10卷第32期China Prac Med,Nov 2015,Vol.10,No.32,社区医学杂志2015 年9 月第13 卷第18 期 JCM，Sep 2015，Vol 13，No 18,山东医药2015 年第55 卷第27 期,临床神经病学杂志2012 年第25 卷第4 期,参考文献 桥本脑病的临床、影像学及病理学特点(附1 例报告,