,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多问几个“为什么”,5 WHY,多问几个“为什么”5 WHY,1,目录,引,1,5WHY,准备工作,2,5WHY,步骤,3,5WHY,演示,4,5WHY,留意点,5,目录引15WHY准备工作25WHY步骤35WHY演示45WH,2,准确的认识问题,是问题解决的前提,.,我们失败的原因多半是因为尝试用正确的方法解决错误的问题,.,-,阿可夫,准确的认识问题,是问题解决的前提.,3,表面问题,潜在,原因,问题的冰山性,现象,(,可感觉,可衡量,),一次因,(,近因,),N,次因,(,根因,),表面问题潜在原因问题的冰山性现象(可感觉,可衡量)一次因(近,4,问题表象,直接原因,(,中间原因,),根本原因,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,问题表象直接原因(中间原因)根本原因WHYWHYWHYWHY,5,“5WHY”,的准备步骤理清问题、把握现状,“5WHY”的准备步骤理清问题、把握现状,6,了解情况,抓住形势,问题鉴别,阐明问题,原因点（,POC,）,原因,根源,问题发生在哪块？,“去看”问题,基本经由调查,5WHY,根本原因调查分析,原,因,调,查,为什么？,1,5WHY,漏斗,（大、模糊、复杂的问题）,已定位的原因区,原因,为什么？,2,原因,为什么？,3,原因,为什么？,4,为什么？,5,对策,流程标准化,/,教训,评估对策成效,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,为什么？,在开始,5WHY,前,先理清问题,掌握现状,.,了解情况问题鉴别阐明问题原因点（POC）原因根源问题发生在哪,7,要素,1-,问题的整理,细分,通常问题往往以集合体的方式呈现在我们面前。,制品上粘着了异物。,问题,铁异物,铝异物,木屑异物,丝线,2mm,左右切屑,卷状切屑,粉末,独立的问题,进行整理、细分，决定优先顺序后一个一个解决。,要素1-问题的整理细分通常问题往往以集合体的方式呈现在我们,8,要素,2-,问题发生场所的追查,问题的发现场所,问题的发生场所,切屑发现,2mm,切屑,2mm,切屑,2mm,切屑,洗净工序,2mm,切屑,镗孔工序,无,2mm,切屑,无,2mm,切屑,组装线,加工线,工序流,切屑发生,要素2-问题发生场所的追查问题的发现场所问题的发生场所切屑,9,要素,3-,问题发生状况的掌握,常用的,5W2H,方法,WHAT,WHY,WHERE,WHEN,WHO,5W2H,HOW,HOW MUCH,要素3-问题发生状况的掌握常用的5W2H方法WHATWHYW,10,要素,3-,问题发生状况的掌握,问题,突发,以前就存在,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,零散发生,连续发生,周期性,无周期性,要素3-问题发生状况的掌握问题突发以前就存在零散发生连续发生,11,要素,4-,关注不同点,4M,的变化,MACHINE:,设备,器具,工具,夹具,办公机器等,MATERIAL:,原材料,部品,制品,文件,单据等,METHOD:,作业方法,(,顺序,方法,),信息沟通方法,管理方法,培训方法等,MAN:,职责,判断,技能,经验,身体状况等,分布特点,要素4-关注不同点4M的变化,12,要素,5-,相关事物,系统的构造和功能,要对相关事物,系统的构造和功能进行了解,.,问题,:,转动底座,但胶体仍停留在本来的位置上,.,可能原因,:,1.,支撑胶体的支架和螺杆间的传导问题,2.,底座和螺杆间的连接问题,3.,胶体和支架间的连接问题,要素5-相关事物,系统的构造和功能要对相关事物,系统的构造和,13,“5WHY”,步骤,“5WHY”步骤,14,5WHY,步骤,4,个步骤,:,1.,说明问题并描述相关信息。,2.,问“为什么”直到找出根本原因。,3.,制定对策并执行。,4.,执行后，验证有效性；,如有效进行定置,/,标准化,/,经验总结。,5WHY步骤,15,千万别忽视第一步,要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。,如果不想这样,千万别忘记第一步,千万别忽视第一步要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,16,一些要点,确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测,尽可能分享所有已知的相关信息,可以的话，使用数据进行说明,避免,涉及了对策,假定臆测的原因,模糊暧昧,一些要点,17,第,2,步,-,问为什么,问 题,1-,为什么,?,1-,原因,2-,为什么,?,2-,原因,3-,为什么,?,3-,原因,4-,为什么,?,4-,原因,5-,为什么,?,根 源,连续提问并回答，直到认为问题的根本原因已被识别。,如果前面提出的答案无法被认为是在第一步中写下的问题的根本原因,的话，继续问“为什么”，并找出答案。,第2步-问为什么问 题 1-为什么?1-原因 2-为什么?2,18,找出每个原因的根源,若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。,问题,直接原因,直接原因,原因,原因,原因,根本原因,原因,根本原因,原因,原因,根本原因,找出每个原因的根源若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个,19,推导的同时进行验证,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,C,异常的发生,(,原因,/,后果 关系,),直接原因,原因,x,原因,xx,原因,xxx,根本原因,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,为什么,?,C,C,(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),(,原因,/,后果 关系,),“,因此,”,测试,推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生(,20,FIVE IS NOT A LIMIT,原则：找到根本原因,五个为什么 问五次为什么,5,FIVE IS NOT A LIMIT原则：找到根本原因五个,21,5WHY,演示,5WHY演示,22,案例迟到,问题：“,今天上班迟到了,10,分钟,”,案例迟到问题：“今天上班迟到了10分钟”,23,案例迟到,今天上班迟到了,10,分钟,为什么会比平时晚出门？,起床比平时晚了,15,分钟,为什么闹钟闹不醒你,？,昨晚深夜,2,点才睡着,为什么睡的太熟呢？,出门比平时晚,15,分钟,为什么起床会晚,?,睡的太熟了,没听到,为什么会迟到？,没有被闹钟闹醒,为什么昨天失眠呢？,昨天下午喝了咖啡,案例迟到今天上班迟到了10分钟 为什么会比平时晚出门？起,24,案例迟到,对策,:,换个时间如何,?,换种饮料如何,?,案例迟到对策:换个时间如何?换种饮料如何?,25,案例,2-,杰弗逊纪念馆,问题,:,“,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,”,案例2-杰弗逊纪念馆问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,26,案例,2-,杰弗逊纪念馆,有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛,周围聚集了大量的鸟,WHY,经常用化学性质很强烈,的清洗液对其进行清洗,为了清除大量的鸟粪,有很多小昆虫,.,蜘蛛吃昆虫,被黄昏的灯光所吸引,杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重,WHY,WHY,WHY,WHY,WHY,案例2-杰弗逊纪念馆有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛周围聚集了大量的,27,案例,2-,杰弗逊纪念馆,对策,:,天未黑前拉上窗帘,案例2-杰弗逊纪念馆对策:天未黑前拉上窗帘,28,案例,3-,漏油,问题：“,A,车间地板上有一滩油”,案例3-漏油问题：“A车间地板上有一滩油”,29,案例,3-,漏油,地板上有一滩油,为什么机器会漏油？,衬垫非预期磨损,为什么,新采购的衬垫质量水平没有达到要求？,采购部的绩效考核标准太偏重降低短期成本,为什么采购的时候只考虑报价呢？,一台机器漏油了,为什么衬垫会非预期,磨损,？,采购的时候只,考虑,报价,为什么地上会有油？,新采购的衬垫质量水平没有达到要求,案例3-漏油地板上有一滩油 为什么机器会漏油？衬垫非预期磨,30,案例,3-,漏油,对策：调整绩效考核指标。,质量合格率,成本降低率,案例3-漏油对策：调整绩效考核指标。质量合格率成本降低率,31,案例,4-,研磨裂纹,研,磨,裂,纹,砂轮的磨削,速度低下,油压,低下,油压箱的,油量太少,油箱漏油,油量的监,视标准无,没有及,时发现,段取工虽然,发现了,但没,有引起注意,进行对应,速度低下会,引起烧伤的,概念无,没有受过,相关培训,无点检要求,加工条件的,管理不充分,R/W,回转,速度低下,为提高圆度,降低回转速度,R/W,抖动厉害,无法工件很好的,固定工件,R/W,轴承,磨损,出现,间隙,导致,晃动,定期交换,标准无,没有修理,(,现场没有反映,),异常,认识,不足,段取工虽然,发现了,但没,有引起注意,进行对应,速度低下会,引起烧伤的,概念无,没有受过,相关培训,目视判断是否合适,回转计无,案例4-研磨裂纹研砂轮的磨削油压油压箱的油箱漏油油量的监没有,32,案例,4-,研磨裂纹,研,磨,裂,纹,段取工没有发现,发生研磨烧伤的,调整品,.,目视,判断,“,由品管,/,技术,1,次,/3,月,进行酸洗检查,确认是否,有烧伤,”,的规定不完备,.,作业者没有,发现研磨烧伤,.,监督者认为通过,对工件颜色进行,确认就可以判断,.,部门长根据过去的,经验在,QC,工序表中,将其定为目视检查,.,仅目视判断,无法察觉,研磨烧伤相,关判断基准,不明确,不良问题从发生、流出二方面进行展开,防止再次发生的双保险。,案例4-研磨裂纹研段取工没有发现目视“由品管/技术1次/3月,33,“5WHY”,留意点,“5WHY”留意点,34,注意,-,避免不自然的推论,千万不能用类似借口的内容回答所提出的为什么,推论要理性、客观，千万要避免借口类答案,作业方法没有明确,很少进行该作业,WHY,？,要做的事情太多了,没有及时进行仪器矫正,铅笔芯断了,用的是,2B,的铅笔,没有修理设备,设备全负荷运作,生产量多,接了很多定单,公司要赚钱,注意-避免不自然的推论千万不能用类似借口的内容回答所提出的为,35,避免对原因的追求牵涉到了人的心理,牵涉到了人的心理面,往往就导不出再发防止对策,.,为什么的矛头要指向能够由此导出再发防止对策的设备面,管理的制度面等等,.,担当者很忙,作业者心情烦躁,检查人员在检查的时候想着其他的事情,避免对原因的追求牵涉到了人的心理牵涉到了人的心理面,往往就导,36,围绕问题本身，避免责任推卸,问题发生了,为什么,?,部品了,试制阶段的研讨不充分,开发阶段人员不够,为什么,?,为什么,?,部门没有预算,社长小气,!,为什么,?,为什么,?,围绕问题本身，避免责任推卸问题发生了为什么?部品,37,注意层和层间的相关性,每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,里面乘了六个人,观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊,观光缆车内外有温差,观光缆车内空气湿度,升高了（水份饱和度）,两个为什么间必须紧密相关，不要跳步,注意层和层间的相关性每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。,38,现象只记录事实,就“刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描述其现象,手机随手放在某个地方,手机掉落在某个地方,手机没有在一直放置的口袋中,确认在现象栏中都是事实，而非推论,现象只记录事实就“刚才还在使用的手机，现在找不到了”的事件描,39,对分析的结果进行确认,澳洲政府捐赠了两只袋鼠给新西兰的一间动物园，为了好好哺育繁衍更多的袋鼠。园方咨询了动物专家，然后耗资兴建了一个既舒适又宽敞的围场，同时也筑了一个,2,米高的篱笆，以免袋鼠跳走。奇怪的是隔一天早上，动物管理员发现袋鼠们居然在围场外吃青草。,所有的管理员经过仔细研究以后，认为可能是篱笆高度的原因。因为袋鼠的身