,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理教学查房,急诊内科,护理教学查房,0,基本资料：,患者男性，65岁，患者1个小时前误服敌敌畏150ml，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。,因误服敌敌畏150ml左右，昏迷1小时前来我院就诊，查体：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。,化验：血Hb125g/L,WBC7.4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L,基本资料：患者男性，65岁，患者1个小,1,既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。,家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。,过敏史：否认药物、食物过敏史。,个人史：出生在云南，久居在云南，无异地居住史，生活规律。,婚育史：育有1子，体健。,既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。,2,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,概 述,3,毒 物 种 类,1,.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。,2.按 其毒性程度分类：剧毒：对硫磷（1605）内吸磷,（LD,50,）（1059）甲拌磷、氧化乐果。,高毒：敌敌畏,中毒：乐果、敌百虫。,低毒：马拉硫磷。,毒 物 种 类1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂,4,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径,毒物的代谢：肝脏内浓度最高,毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,毒物的体内过程毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮,5,中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。,水 解,正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸+胆碱,胆碱酯酶,有机磷农药,+,磷酰化胆碱酯酶,无法分解乙,酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间,隙堆积。,中毒机制1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰,6,临床表现,胆碱能神经包括：,全部的副交感神经节后纤维：,极少数的交感神经节后纤维：支配效应器细胞膜受体,（如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经）,毒蕈碱胆碱能受体,毒蕈碱样症状,全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1,胆碱能受体 中枢神经系统症状,运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体,烟碱样症状,临床表现胆碱能神经包括：,7,临床表现,急性胆碱能危象：,毒蕈碱（M)样症状,烟碱（N）样症状,中枢神经系统症状,临床表现急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状,8,临床表现,急性胆碱能危象：,毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩，括约肌松弛,表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音,2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻,3.视力模糊，尿、便失禁。,临床表现急性胆碱能危象：,9,临床表现,烟碱（N）样症状：,交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。,表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高，,骨骼肌神经-肌肉接头 阻断，表现,为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻,痹，导致呼吸衰 竭。,临床表现烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。,10,临床表现,中枢神经系统症状：,轻者头晕，头痛，情绪不 稳；重,者抽搐昏迷，严重者呼吸、循环,中枢抑制而死亡。,临床表现中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不,11,急性胆碱能危象的程度分级,轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模,糊，无力等，瞳孔可能缩小。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%,。,中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸,困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神,志清楚或模糊，血压可以升高。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。,重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小，,肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。,全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,急性胆碱能危象的程度分级,12,其他表现,中间综合征：,发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象,和迟发性神经病之间，故称中间综合征,。,主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近,端肌，颅神经-和所支配的肌肉，重,者累及呼吸肌。,表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面,肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌,麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,其他表现中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆,13,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。,首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。,趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物,2w 后,延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复,14,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。,（2）毒物检测。,（3）尿中有机磷代谢产物测定。,辅助检查 （1）,15,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。,典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状，,肌束震颤为特异性，,四肢内侧、颈部和胸部较易观,察,。,阳性的实验室检查结果。,诊 断 有机磷农药接触史或口服史。,16,中毒救治,原则：,首先处理危极生命的情况，维持呼吸，,保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼,吸机辅助通气，维持血压。,中毒救治 原则：首先处理危极生命的情况，维持呼,17,中毒救治,.,1.清洗：,脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛,发。,经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷,中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃，,洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃,后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒,物吸收。,洗胃液选用清水 3-5%NB,1:5000高锰酸钾溶液，对硫,磷,马拉,硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,中毒救治,18,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。,对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。,常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时,配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症,状消失，达到阿托品化。,阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略,高37.3-37.5，瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰,音消失，须维持阿托品化1-3d。,盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、N,和中枢神经系统症状，对M,1,M,3,作用强，对M,2,选择,性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,2.解毒治疗中毒救治,19,阿托品与长托宁的区别,：,使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快，CHE可达正常值的50%以上。,使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,中毒救治,20,磷酰化酶脱磷酰基反应,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。,老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。,重活化反应,：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶,活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,磷酰化酶脱磷酰基反应 自动活化：自动脱落整个磷酰,21,胆碱酯酶复能剂：,对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，,肌无力，肌麻痹有效，应早期应,用，在形成“老化酶”之前使用。,常用的氯解磷定,解毒药使用原则,：,合并、尽早、足量、重复,。,胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤，,22,综合对症治疗,：,中间型综合征的治疗：,以机械通气为主。,迟发性多发性神经病的治疗：,以营养神经为主,综合对症治疗：,23,四、救治,1迅速清除毒物：,2应用解毒剂：,胆碱酯酶复能剂,解磷定、氯磷定,及早应用、,解除烟碱样症状,抗胆碱药：,阿托品,缓解毒蕈碱样症状,原则：,早期、足量、快速、反复给药，达阿托品化,阿托品化,：,瞳孔大、口干、皮肤干、颜面红、心率快,注意事项：,阿托品中毒,、阿托品依赖,含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液：,3 对症治疗,四、救治1迅速清除毒物：,24,阿托品化,阿托品中毒,神经系统,意识清楚或模糊,谵妄、幻觉、双手抓空、昏迷,皮肤,颜面潮红、干燥,紫红、干燥,瞳孔,由小扩大后不再缩小,极度扩大,体温,正常或轻度升高,高热,心率,增快,120,次,/,分，脉搏快而有力,心动过速、甚至有室颤发生,阿托品化与阿托品中毒主要区别,阿托品化阿托品中毒神经系统意识清楚或模糊谵妄、幻觉、双手抓,25,迅速清除毒物,洗胃、彻底清洗皮肤、头发,病情观察,区别阿托品化与阿托品中毒,应用胆碱酯酶复能剂时注意事项,（早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏）,防止反跳与卒死,维持有效通气功能,一般护理,心理护理,健康教育,五、护理措施,迅速清除毒物 洗胃、彻底清洗皮肤、头发五、护理措施,26,有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：,功能性尿失禁；,清理呼吸道无效；,自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕；有,皮肤,完整性受损的危险。,有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有：,27,一 功能性尿失禁,【相关因素】,1类毒蕈碱样作用。,2,意识障碍,。,【主要表现】,1主诉急于排尿。,2病人在未得到适当溶器前就排尿。,【护理目标】,1尿失禁次数减少。,2排尿正常。,【护理措施】,1评估病人的排尿型态。,2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。,3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。,4定时放尿，以训练膀胱功能。,5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。,【重点评价】,1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。,2病人是否恢复正常排尿。,一 功能性尿失禁【相关因素】,28,二 清理呼吸道无效,【相关因素】,1呼吸道分泌物增多。,2支气管痉挛。,3意识障碍。,【主要表现】,1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。,2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。,3肺部听诊湿罗音。,4动脉血气分析异常。,【护理目标】,1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。,2能有效地排痰。,3动脉血气分析正常。,二 清理呼吸道无效【相关因素】,29,【护理措施】,1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。,2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。,3保持呼吸道通畅：,指导和帮助病人进行有效的咳嗽：经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；拍打病人背部，促进病人排痰。,痰液粘稠者：保持空气中有足够的湿度；保证充足的水分摄入；遵医嘱给予超声雾化；遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。,对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。,有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。,4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。,【护理措施】,30,【重点评价】,1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。,2能否有效咳嗽、排痰。,3缺氧症状是否改善。,4动脉血气分析是否正常。,【重点评价】,31,三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕,【相关因素】,1活动无耐力。,2意识障碍。,【主要表现】,日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。,【护理目标】,病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。,三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕【相关因素】,32,【护理措施】,1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。,2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间