,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,如何发现和处理冠心病合并的心理疾患,辽宁医学院附属第一医院,陶贵周,如何发现和处理冠心病合并的心理疾患 辽宁医学院附属,主要内容,冠心病合并心理疾患的流行病学,2,冠心病合并心理疾患如何识别,4,冠心病合并心理疾患的原因,3,3,冠心病的定义,3,1,3,5,冠心病合并心理疾患如何处理,主要内容冠心病合并心理疾患的流行病学2冠心病合并心理疾患如何,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心病）,冠状动脉粥样硬化 冠状动脉功能性改变,血管腔狭窄或阻塞 痉挛,心肌缺血缺氧或坏死,冠心病,一、冠状动脉粥样硬化性心脏病 （冠心,新近冠心病的分型,冠心病（,CHD),急性冠脉综合征,(ACS),慢性冠,脉,病,(CAD),不稳定型心绞痛,(UA),非,ST,段抬高型心肌梗死,(NSTEMI),ST,段抬高型心肌梗死,(STEMI),稳定型心绞痛,(SA),冠脉正常的心绞痛,无症状性心肌缺血,缺血性心肌病,冠心病猝死,新近冠心病的分型冠心病（CHD)急性冠脉综合征,二、冠心病合并心理疾患的流行病学,冠心病是一种心身疾病，其发生发展与焦虑及抑郁有密切关系。,循证医学已经证实了在冠心病的各种类型合并焦虑、抑郁的确是其预后的独立危险因子。,一般的流行病学调查数据显示：在以冠心病为诊断的住院患者中，抑郁患病率在-；在急性心肌梗死患者中，重度抑郁的发生率在-。,等在中国大陆市中心的现况调查中发现：冠心病住院患者中，抑郁症状合并率达.，焦虑症状合并率达，共病合并率达。,二、冠心病合并心理疾患的流行病学冠心病是一种心身疾病，其发生,三、冠心病合并心理疾患的原因,负性情绪,对冠心病了解甚少，,医患沟通不够,对疾病的恐惧,因治疗所带来的经济负担,长期患病丧失劳动能力,冠心病可引起严重心绞痛、,AMI,、,心脏猝死对患者造成严重心理冲击,担心失去家庭社会的支持,三、冠心病合并心理疾患的原因负性情绪 对冠心病了解甚少,体内交感神经活动增强,促发或加重病情,负性情绪,如紧张、恐惧、悲伤、痛苦等,儿茶酚胺的过量分泌、脂质代谢紊乱、多种促凝物质和强烈血管收缩作用的,TXA2,释放、心率加快、血压上升等,上述心理生理改变导致心肌供血供氧减少，心肌耗氧增多，从而促发或者加重心绞痛、心律失常、心肌梗死及心衰,体内交感神经活动增强 促发或加重病情负性情绪,患有冠心病，尤其是术后的病人较正常人更易出现心理疾患,对手术缺乏了解，,担心支架再次狭,窄或者脱落,高昂的医疗费用,给患者及家属带,来的经济负担,原因,术后因病情反复,发作、药物疗效,差，对疾病的恢,复失去信心等,患有冠心病，尤其是术后的病人较正常人更易出现心,四、冠心病合并心理疾患如何识别,在临床诊断治疗中，据统计,90%,以上,的冠心病合并心理障碍的患者其心理障碍被,漏诊,，这样不但容易造成过度检查和过度治疗，而且会严重影响冠心病患者的生活质量和预后。,冠心病患者经过心血管内科专科治疗效果不佳者，如存在下述情况应考虑合并心理障碍：,四、冠心病合并心理疾患如何识别在临床诊断治疗中，据统计90%,睡眠障碍较突出，包括失眠、早睡，多梦；精力减退，无明显原因疲乏；易受惊吓、怕吵闹、对声音敏感；严重者对人对事缺乏兴趣，想哭或易哭泣,易担心害怕、紧张焦虑、烦躁激动；或情绪低落抑郁、严重者可有无用感无望感，自我评价过低等,思维迟钝，记忆力减退；注意力不集中、叙述表达不清晰,1.,心血管系统,2.,植物神经肌,肉感觉系统,3.,泌尿生殖系,统,4.,呼吸系统,5.,消化系统,易敏感多疑、多思多虑；或做事追求完美，遇事常拿得起但放不下,人格基础,心理情感方面,行为方面,智力方面,躯体症状,睡眠障碍较突出，包括失眠、早睡，多梦；精力减退，无明显,躯体症状：,首先是心血管系统表现,：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部梗阻感、阵发性心悸、心跳加快，血压不稳定，易上下波动等。其次可伴有其他多系统症状：,植物神经肌肉感觉系统：,头痛头晕、肌肉不适或疼痛、四肢发麻、双手颤抖、易出汗、视物模糊。,泌尿生殖系统：,尿意频数、性欲下降。,呼吸系统：,窒息感、喜欢大叹气。,消化系统：,食欲减退、无饥饿感、口干、便秘、易腹胀消化不良，可有体重减轻。,相应的临床检查其病变程度不能完全解释引起的临床症状。,躯体症状：首先是心血管系统表现：胸闷不适、非心脏性胸痛、咽部,对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医师对心理障碍的识别率为,21%,，国外识别率相对较高，但最多也只能达到,40%-50%,。,如何尽早发现,发现冠心病合并心理障碍？,对于躯体疾病伴发情感障碍的患者，我国内科医师对心理障碍,如何尽早的发现冠心病合并心理障碍,首先要求每个心内科医生要掌握基本的、必要的,双心医学,知识，对冠心病患者出现心理障碍的症状和体征能尽早识别和解释；,其次，一旦发现有心理障碍的可疑症状，及时采用心理量表测定。,心理量表是检测心理障碍患者非常有效而重要的手段，是识别心理障碍的,“,化验单,”,。,目前国内最常用的是汉密尔顿焦虑抑郁他评量表、,SCL-90,症状自评量表、综合医院焦虑抑郁筛查量表,HAD,以及,Zung,焦虑抑郁自评量表。,如何尽早的发现冠心病合并心理障碍首先要求每个心内科医生要掌握,目前，澳大利亚制定的,冠心病诊疗指南,要求，对所有的冠心病患者均应进行心理障碍筛查，但我国尚无这样的规定，在临床工作中需推广心理量表的应用。,最后，对心理量表无法确定的冠心病合并心理障碍患者，请心理专科医生会诊。目前有些医院已建立双心门诊、双心查房制度，有助于早期识别冠心病患者是否合并心理障碍疾病。,目前，澳大利亚制定的冠心病诊疗指南要求，对所有的冠心病患,焦虑自评量表（,SAS,）,1,我觉得比平时容易紧张或着急,2,我无缘无故的感到害怕,3,我容易心烦或觉得惊慌,4,我觉得自己可能要发疯了,5,我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸,6,我手脚发抖、打颤,7,我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼,8,我感觉容易衰弱和疲乏,9,我觉得心平气和，容易安静地坐着,10,我觉得心跳很快,11,我因为一阵阵头晕而苦恼,12,我有晕倒发作或感觉要晕倒似的,13,我呼气、吸气都感到困难,14,我手脚麻木和刺痛,15,我因为胃疼和消化不良而苦恼,16,我常常要小便,17,我的手常常是干燥温暖的,18,我脸红发热,19,我容易入睡且 一夜睡的很好,20,我做恶梦,A B C D,A:,没有或很少时间有,B,：少部分时间有,C,：相当多的时间有,D,：绝大部分或全部时间都有,焦虑自评量表（SAS）1 我觉得比平时容易紧张或着急,计分：,正向计分题,A,、,B,、,C,、,D,按,1,、,2,、,3,、,4,分计；,反向计分题按,4,、,3,、,2,、,1,计分。,反向计分题号：,5,、,9,、,13,、,17,、,19,。,评定采用,1-4,制记分，评定时间为过去一周内。,统计方法：,把各题的得分相加为粗分，粗分乘以,1.25,，四舍五入取 整数即得到标准分。,结果解释：,按照中国常摸结果，,SAS,标准分的分界值为,50,分，其中,5059,分为轻度焦虑，,6069,分为中度焦虑，,70,分以上为重度焦虑。,计分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计；统计,抑郁自评量表（,SDS,）,1,我感到情绪沮丧、郁闷,2,我感到早晨心情最好,3,我要哭或想哭,4,我夜间睡眠不好,5,我吃饭像平时一样多,6,我的性功能正常,7,我感到体重减轻,8,我为便秘烦恼,9,我的心跳比平时快,10,我无原因的感到疲劳,11,我的头脑像往常一样清楚,12,我做事情像平时一样不感到困难,13,我坐立不安，难以保持平静,14,我对未来感到希望,15,我比平时更容易激怒,16,我觉得决定什么事很容易,17,我感到自己是有用的、不可缺少的人,18,我的生活很有意义,19,假若我死了，别人会过得更好,20,我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西,A B C D,A:,无或偶尔,B,：有时,C,：经常,D,：持续,抑郁自评量表（SDS）1 我感到情绪沮丧、郁闷,记分,：,正向计分题,A,、,B,、,C,、,D,按,1,、,2,、,3,、,4,分计；反向计分题按,4,、,3,、,2,、,1,计分。,反向计分题号：,2,、,5,、,6,、,11,、,12,、,14,、,16,、,17,、,18,、,20,。,结果分析：,将,20,个项目的各个得分相加，即得总粗分。总粗分的正常上限参考值为,41,分，标准分等于总粗分乘以,1.25,后的整数部分。分值越小越好。,标准分正常上限参考值为,53,分。标准总分,53-62,为轻度抑郁，,63-72,为中度抑郁，,72,分以上为重度抑郁。,记分：,心理治疗,心脏综合康复计划（CRP）治疗,抗抑郁焦虑药物治疗,五、冠心病合并心理疾患如何处理,1,3,2,心理治疗心脏综合康复计划（CRP）治疗 抗抑郁焦虑药物,1.,心理治疗：,这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少复发。,心理治疗,从心理上帮助患者重新认识冠心病,合理解释患者冠心病的转归和预后,纠正患者不合理的负性认知，,恢复患者的自信心,1.心理治疗：这有利于提高缓解率，巩固治疗效果,减少,2.,抗抑郁焦虑药物治疗,研究显示，对冠心病合并心理障碍伴有显著胸痛患者，,在充分治疗冠心病的基础上，,应用抗焦虑抑郁药物治疗可明显缓解患者的心理障碍，消除患者的胸痛等心血管症状。,2.抗抑郁焦虑药物治疗 研究显示，对冠心,有效的消除焦虑或（和）抑郁，不引起镇静作用,不影响认知和记忆功能,产生松弛作用，但不引起共济失调,耐受性好，不影响心、肝、肾的功能，,适宜长期使用，不成瘾,价格相对便宜,理想药物,抗抑郁焦虑药物治疗,有效的消除焦虑或（和）抑郁，不引起镇静作用不影响认知和记忆功,临床上常用的药物包括：,地西泮,（安定）,劳拉西泮,（罗拉）,艾司唑仑,（舒乐安定）,苯二氮卓类药物,优点：,1,抗焦虑作用,迅速可靠；,2,产生松弛作用；,3,价格相对便宜。,缺点：,1有成瘾性；,2,无抗抑郁作用。,提 示,射血指数,40%,，无严重心肌缺血的心血管疾病患者,和轻中度高血压患者可以安全使用。,临床上常用的药物包括：地西泮劳拉西泮 艾司唑仑苯二,三环类药物：,阿米替林,多赛平,（多虑平）,氯米帕明,（氯丙咪嗪）,马普替林,优点：,1,抗抑郁和抗焦虑均有效；,2,不影响认知和记忆功能；,3,耐受性较好，不成瘾；,4,价格相对便宜,缺点：,可抑制肝脏细胞色素,Cyp,同工酶,在三环类药物的说明书中都有心血管疾病患者慎用的说法,提 示,三环类药物：阿米替林 多赛平 氯米帕明马普替林,选择性,5-,羟色胺（,5-HT,）再摄取抑制剂（,SSRIs),氟西汀,帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明,西酞普兰,优点：,1.,对肝细胞色素,Cyp,同工酶的抑制不明显；,2.,抗抑郁和抗焦虑均有确实疗效，包括重度抑郁和焦虑患者；,3.,耐受性好，不影响肝肾功能，不成瘾。,缺点：,1.,起效慢，一般,2,周开始有效；,2.,部分病人感到服后乏力、恶心、头晕而放弃；,3.,价格偏高,选择性5-羟色胺（5-HT）再摄取抑制剂（SSRIs)氟西汀,3.,体力运动为主的心脏综合康复计划（,CRP,）治疗,重视心梗后或急性冠脉综合征的患者胸痛症状的控制以及心脏功能的改善，提倡早期心脏康复训练，这些措施对冠心病合并抑郁,/,焦虑的预防和治疗是极端重要的。,以运动为主的综合心脏康复计划,是集运动物理治疗、心理辅导与治疗、职业训练、营养、医疗健康教育等为一体的综合临床康复项目，由于它能有效改善冠心病，心衰、介入手术及外科手术康复期患者的预后，提高生存质量，及降低死亡率、再发病率等，,已被国外心脏中心采纳作为常规治疗康复手段。,3.体力运动为主的心脏综合康复计划（CRP）治疗 重视心梗,PCI,术后反复胸痛胸闷,心电图正常（运动负荷心电图）