,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胃食管结合部腺癌及相关解剖,概述,食管胃交界部腺癌，即之前的贲门癌，其发病率逐年上升，所以各国对其关注相应增加。但由于,AEG,处于胸腹相交的特殊区域，故有着相对独立的临床病理特征和治疗策略，且其定义和分型尚有争议，则导致不同的治疗方案。,直到,21,世纪后，随着各项研究深入，对,AEG,的认识正在逐渐形成共识！,2,3,AEG,定义及分型,贲门在解剖上很难界定范围。,生理学上与食管下段、胃底一起构成抗返流机制。,组织学上则指食管鳞状上皮和胃柱状上皮的交界（,Z,线）。,临床上往往将内镜下胃纵行皱襞起始部作为贲门。,基于以上四点，贲门癌始终缺乏统一明确的定义。,4,AEG,定义及分型,AEG,的概念最早由Siewert,提出,，将贲门上下各,5cm,范围内的腺癌分为三型：,型：食管下段腺癌，起源于特殊的肠化生上皮（,Barrett,食管），向下侵犯食管胃交界部。,型：真性贲门癌，起源于贲门上皮或食管胃交界部短段肠化生上皮。,型：贲门下胃癌，向上侵及食管胃交界部或食管下段。,5,AEG,定义及分型,1999,年国际食管疾病组织（,ISDE,）和国际胃癌协会（,IGCA,）在,Siewert,分型基础上定义：,型 AEG：肿瘤中心位于,GEJ,口侧,1,cm,以上的远端食管,。,型 AEG：肿瘤中心位于,GEJ,上方1cm至下方 2c m 范围,内,。,型 AEG：肿瘤中心位于,GEJ,腹侧2cm,以下,的近端胃壁。,6,食管胃结合部解剖-,动脉,胃左动脉食管支：最常见,左膈下动脉,副肝左动脉（少见）,变异：腹腔干、脾动脉,8,大家应该也有点累了，稍作休息,大家有疑问的，可以询问和交流,9,胃食管结合部静脉,大部分静脉经过胃左静脉、脾静脉上的贲门旁支、胃短静脉汇入门脉系统。,部分静脉血注入左膈下静脉，最后汇入下腔静脉。,12,胃食管结合部淋巴回流,特点：,1、双向回流,2、腹膜后回流,（,沿左膈下动脉淋巴管,回流至腹腔干附近或,途中换成左肾上腺静,脉至左肾静脉上下缘,。,14,胃食管结合部神经,迷走神经前干：肝支、,胃前支、前腹腔支,迷走神经后干：,腹腔支和胃后支,15,诊断,17,18,上消化道钡餐造影,可以判断肿瘤的长度，侵及食管下段的距离和侵犯胃的情况，对于分型的帮助很大，指导了不同的手术方案。,19,1,、判断肿瘤的外侵程度,2,、判断区域淋巴结转移情况,3,、除外有无远处转移,20,不同分型的意义及外科治疗,研究表明，与胃食管反流性疾病（,GERD,）有关，酸碱反流导致食管下段黏膜肠上皮化生（,Barrett,食管），继而发生重度不典型增生，可以说,型是基于,GERD,的下段食管腺癌。,术式：经右胸、腹的二切口手术（,Iver-Lewis,手术）可完整切除肿瘤和淋巴结病重建消化道。（上下各,5cm,）,淋巴结：要求至少清扫食管周围及腹腔,1,、,2,、,3,、,7,组淋巴结。,型,AEG,21,不同分型的意义及外科治疗,型在解剖、病理生理和肿瘤的生物学行为上更接近于胃癌，其实就是贲门下胃癌。,术式：参考胃癌,D2,手术，不同的是，由于侵犯胃部分食管，需比一般胃癌手术向食管方向留出更多的安全距离，从而保证上切缘的阴性和更低的切端复发率。技巧上适当切开膈脚。吻合器的发展，使得外科医生轻松仅经腹切除胸下段,4cm,左右的食管并做吻合。,淋巴结：其下纵隔淋巴转移率仅,5%,，故可参考胃癌,D2,手术方式清扫淋巴结。,型,AEG,22,不同分型的意义及外科治疗,Siewert,病历报道中，,型肿瘤,仅,9.8%,伴有,Barrett,食管。,Mattioli,发现，,型只有,35%,的肿瘤表现为,Barrett,食管，,92%,伴有,HP,感染。,Ichikura,发现,型绝大多数为男性患者，且多表现为隆起型肿块，组织学上以分化良好的腺癌为主。他进一步细分为,A,型,-,位于,EGJ,上方,1cm,内和,B,型,-,位于,EGJ,下方,2cm,内。,A,型与,型有明显的临床病理差异，而,B,型与,型则极为相似无明显差异。因此认为，,A,型为真正的贲门癌，,B,型实为贲门下胃癌。,型,AEG,（,目前争议最多！,）,23,不同分型的意义及外科治疗,分歧之一 手术切口的选择？,国外多采用经腹经裂孔的食管胃切除，但也有单位行左胸腹联合切口。,一前瞻性研究表明，前者出现更少的并发症和死亡率，以及更好的远期生存率。,分析：前者技术上只需要向前方打开食管裂孔，即可有充足的空间游离食管。,日本一项研究表明，手术入路并不显著影响预后，经胸切除纵隔,型肿瘤比经裂孔切除生存率仅提高,1%,。,型,AEG,之手术治疗,24,不同分型的意义及外科治疗,分歧之二 近端胃大部切除还是全胃切除？,国外文献均推荐做全胃切除，一可以保证切缘，二可以更彻底的清扫淋巴结，还可以减少残胃食管反流。,近端胃大部切除，由于腹腔压力较大，往往反流严重，影响患者术后生活质量。,型,AEG,之手术治疗,25,不同分型的意义及外科治疗,分歧之三 淋巴结清扫限于,D1,还是,D2,范围？,贲门区域淋巴引流较复杂，及向上通过食管向纵隔引流，又可通过胃直至腹腔干，甚至脾门及腹主动脉旁。这反映了转移规律更像,型。,很多研究表明，,D2,清扫是独立的预后因子。,其纵隔淋巴结转移率低，开胸清扫纵隔淋巴结似无必要，切开食管裂孔前方的膈肌足以完成下纵隔淋巴结和脂肪的清扫。,推荐行下纵隔,+,腹腔至少,D1,淋巴结清扫术。,型,AEG,之手术治疗,26,27,预后,分期晚、转移早、分化程度低，总体预后差；,三种类型癌比较,型癌预后较好，型,癌因弥漫型及未分化型癌较多，预后最差。,28,总 结,总之，无论何种手术方式，根治性切除都是治愈的关键，包含两层含义：切缘无癌残留以及彻底的淋巴结清扫。,虽然手术入路本身并不是独立的预后因子，但合理选择手术入路对于手术的结果至关重要，既要考虑根治切除，也要兼顾患者的功能情况和并发症的控制。,29,